清金化痰汤加减联合常规治疗及康复训练对声带息肉术后嗓音嘶哑患者的临床疗效

刘 铃， 王莲莲

(成都中医药大学附属医院耳鼻喉科，四川 成都 610072)

声带息肉是一种好发于声带前、中1/3交界处的半透明状光滑肿物，在职业用声或用声过度人群中较为常见，以声音嘶哑、音调改变等为主要症状[1]，目前临床治疗以手术切除为主，而且它属于良性疾病，预后较好，大部分患者可治愈[2]。但研究显示，声带息肉术后患者均伴有不同程度的声带充血、肿胀等，以致声音嘶哑，需配合药物治疗、康复训练以促进声带恢复[3]，临床常规治疗以抗生素、雾化吸入布地奈德混悬液为主，但疗效欠佳[4]。

中医在治疗声带息肉术后嗓音嘶哑过程中表现出独特优势，认为它属于“慢喉喑”范畴，喉喑实证为窍闭，而虚证为内夺，阴虚痰瘀为其发病关键，发病过程痰、虚、瘀、毒等贯穿始终[5]，治疗兼顾标本，以活血化瘀、清热化痰为主[6]。本研究考察中药方剂清金化痰汤加减联合常规治疗对声带息肉术后嗓音嘶哑患者的临床疗效，获得良好结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年6月至2020年6月于成都中医药大学附属医院门诊部就诊的148例声带息肉术后嗓音嘶哑患者，随机数字表法分为对照组(73例)和观察组(75例)。其中，对照组男性32例，女性41例；年龄20～58岁，平均年龄(38.7±6.9)岁；病程4～31个月，平均病程(14.36±5.81)个月；主观嗓音心理听觉评价(GRBAS)评定为1级27例，2级37例，3级9例，而观察组男性35例，女性40例；年龄22～57岁，平均年龄(37.7±6.9)岁；病程3～30个月，平均病程(15.25±4.16)个月；GRBAS评定为1级25例，2级38例，3级12例，2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。研究经医院伦理委员会批准。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医(声带息肉) 符合第3版《耳鼻咽喉科诊断学》[7]，包括①具有过度用嗓或用嗓方式不当史；②表现出持续性声音嘶哑，声带息肉活动大时可出现双音现象；③经电子喉镜检查发现息肉单侧或双侧于自声带膜部中央，而且靠近前连合与声门下部位出现，可单发或多发；④息肉大小不超过1 cm，伴随呼吸上下摆动，随其增大可阻塞声门，造成短暂呼吸困难；⑤活检确诊，息肉外观多为灰白或浅红。

1.2.2 中医(慢喉喑) 符合《中医病证诊断疗效标准》[8]，包括①主要表现出持续性声音嘶哑、喉部干燥，并伴有咳嗽、咳痰等症状；②慢性病程长，严重程度可有所缓解；③用嗓较多而声门失养之人易患，起初多因急性反复发作而转换成长期；④喉部黏膜可见充血、肿胀等。

1.2.3 中医(血瘀痰凝证) 符合《中医耳鼻咽喉口腔学》[9]，包括①长期声嘶，喉部不适并伴有痰黏着感，因体力活动、受凉等症状加重，胸闷不舒；②舌质暗红有瘀点，苔薄白脉滑数；③喉部检查可见黏膜、声带等充血肥厚。

1.3 纳入标准 ①符合“1.2”项下诊断标准，单侧发病；②行支撑喉镜手术，术后生命体征稳定；③年龄18～65岁；④患者了解本研究内容，签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①对中医治疗依从性差；②合并喉炎、声带麻痹、喉肿瘤等其他后续疾病；③术后出现颈椎损伤、舌体损伤等严重并发症；④对研究药物存在过敏反应。

1.5 治疗手段

1.5.1 对照组 术后1～3 d静脉滴注头孢呋辛钠(塞浦路斯麦道甘美大药厂，批准文号H20030366，0.75 g)1.5 g，溶于50 mL注射用水中，每天3次，每次20～30 min；术后1～7 d雾化吸入用布地奈德混悬液[阿斯利康药业(中国)有限公司，批准文号H20140475，1 mg∶2 mL×5支]，起始剂量为每次1～2 mg，混合0.9%生理盐水10 mL，于患者床头氧气雾化器内摇匀，氧气体积流量为6 L/min，维持剂量根据病情恢复给予个体化加减，每次0.5～1.0 mg，每天2次。术后8～14 d不予以药物治疗，以康复训练为主，包括声带放松、呼吸训练、暖声运动等，每次30 min，每天1次。连续治疗14 d。

1.5.2 观察组 在对照组基础上口服清金化痰汤加减治疗，组方药材桔梗、浙贝母、茯苓、丹参各20 g，桑白皮、桑叶、黄芩、瓜蒌仁、制半夏、知母、陈皮各10 g，枳实、甘草各6 g，水煎取汁，早晚各服用1次，每次200 mL，声带息肉暗红明显者，加三棱、莪术各10 g；喉部痰黏着感严重者，加麦冬20 g；声带息肉水肿者，加泽泻10 g；食欲不佳者，加白术20 g。连续治疗14 d。

1.6 指标检测

1.6.1 临床症状体征 参考《中药新药临床研究指导原则(第三辑)》[10]中慢喉喑相关标准，选择声音嘶哑、咽部异物感、咽干咯痰、咽喉疼痛、咳嗽作为临床症状指标，声带颜色、边缘、闭合差作为临床体征指标，无、轻度、中度、重度分别计0、2、4、6分。

1.6.2 嗓音声学指数 治疗前及治疗2周后采用实时言语测量仪(上海涵飞医疗器械有限公司，型号Dr.Speech-3)进行嗓音质量分析，测试前对患者进行发音训练，于安静的检查室内嘱咐患者采取坐立位，正对麦克风15 cm，正常发声(a：)持续3 s，测试3次，取信号最稳定的1次，记录相应参数，并经A/D转换，计算基频微扰(Jitter)、振幅微扰(Shimmer)、谐噪比(HNR)、声门噪声能量(NNE)值、最长声时[MPT，患者深呼吸后发(a：)音可坚持的最长时间]，中途休息，记录3次测试秒数，取最大值。其中，Jitter正常范围<0.5%；Shimmer正常范围<-3.0%；HNR于病态时显著降低，男性正常范围为8.3～17.0 dB，女性为7.0～14.6 dB；NNE正常范围<-10 dB；MPT男性正常范围为25～35 s，女性正常范围15～25 s，<10 s为病理性异常标准。

1.6.3 VHI量表评分 治疗前及治疗2周后采用嗓音障碍指数量表(VHI)[11]评估嗓音障碍严重程度，测试前由专业人士对患者进行培训，直至他们对量表内容形成清晰认知。该量表包括生理、功能、情感3个维度，共30个条目，均按照0～4分评分，总分0～120分，得分越高，自身嗓音障碍越严重。

1.6.4 不良反应发生率 记录治疗过程中出现的恶心、乏力等不良反应，计算其发生率。

1.7 疗效评价 参考《中医耳鼻喉病证诊断疗效标准》[12]中“慢喉喑”篇章标准，(1)治愈，发音恢复至病前状态，喉部检查无异常；(2)好转，声音嘶哑、咽干灼热等临床症状体征有所改善，发音接近正常或稍有偏低，喉部检查可见声带浅红(黄)，可见轻度水肿，声带息肉缩小；(3)未愈，症状体征无改善，喉部检查无变化。总有效率=[(治愈例数+好转例数)/总例数]×100%。

2 结果

2.1 临床疗效 观察组总有效率高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 2组临床疗效比较[例(%)]

2.2 临床症状体征评分 治疗后，2组临床症状体征评分降低(P<0.05)，以观察组声音嘶哑、咽部异物感、临床体征评分更明显(P<0.05)，见表2。

表2 2组临床症状体征评分比较(分，

2.3 嗓音声学指数 治疗后，2组Jitter、Shimmer、NNE降低(P<0.05)，HNR、MPT升高(P<0.05)，以观察组Jitter、MPT、NNE更明显(P<0.05)，见表3。

表3 2组嗓音声学指数比较

2.4 VHI量表评分 治疗后，2组VHI量表评分降低(P<0.05)，以观察组功能评分、VHI量表总分更明显(P<0.05)，见表4。

表4 2组VHI量表评分比较(分，

2.5 不良反应发生率 治疗期间，观察组出现1例乏力，不良反应发生率为1.33%；对照组出现2例恶心、1例乏力，不良反应发生率为4.11%，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

中医认为，喉喑发病具有缓急之分，慢性发作者病程长，大多以气血亏虚、痰瘀凝滞等所致[13]。声带息肉在中医属于“慢喉喑”范畴，发病时间长，表现出持续性声音嘶哑症状[14]，其证型以阴虚肺燥证、肺脾气虚证、血瘀痰凝证为主[15]，患者机体内血流状态明显改变，以血瘀痰凝为发病机制[16]；王彩莹等[17]认为，声带小结及声带息肉与痰瘀互结关系密切。

本研究发现，观察组总有效率高达90.24%，提示中西医结合有利于患者早日康复，并且声音嘶哑、咽部异物感等主要临床症状评分及喉部体征评分变化更明显，同样证实了这一点。清金化痰汤中桔梗归肺经，宣肺利咽，祛痰排脓；浙贝母清热化痰，降气止咳，散结消肿；茯苓性渗湿利水，宁心安神；丹参活血调经，祛瘀止痛，凉血消痈；桑白皮利水退肿，下气降逆，泻肺平喘；桑叶疏散风热，清肺润燥，清肝明目；黄芩清热燥湿，上行泻肺火，下降泻膀胱火；瓜蒌仁润肺燥，降火，涤痰结；制半夏燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结；知母清热泻火，生津润燥；陈皮味苦性温，理气健脾，燥湿化痰；枳实行气散痞；甘草祛痰止咳，调理诸药，全方以清热利咽、止咳祛痰为主，兼以活血化瘀、理气宽中，合用扶正祛邪，使疾病得愈。另外，本研究还根据患者实际症状体征给予加减，达到了个体化治疗目标，从而提高了疗效。

声带息肉术后常规抗生素及雾化吸入治疗可在一定程度上降低炎症反应，促进康复[18]，但布地奈德雾化吸入价格昂贵，安全性不明确，不利于推广[19]。本研究发现，观察组治疗后Jitter、MPT、NNE指数及VHI量表中功能维度评分与总分改善程度较对照组更明显，这是因为桔梗成分中三萜皂苷、多糖、黄酮等具有祛痰、抗炎、调节免疫、镇痛等作用；动物实验表明，浙贝母具有镇咳祛痰作用，还显示出较强的抗炎效果，可调节血流状态，有利于活血化瘀；茯苓中多糖、三萜类可抗炎，并能提高免疫功能；丹参具有抗脂蛋白氧化的效果，可有效调节血流变化，而且抗炎作用理想。本研究选择清金化痰汤加减进行辅助治疗，可发挥方中上述药材抗炎、镇痛、祛痰、调理血气等作用，综合促进患者嗓音功能提高。

综上所述，清金化痰汤加减联合常规治疗对声带息肉术后声音嘶哑患者疗效确切，安全性高。但本研究存在时间、样本地区限制，而且因手术的特殊性导致术后观察时间较短，部分指标未发现明显差异，后期有待进一步考察。