基于活血通瘘方局部湿敷改善维持性血液透析患者内瘘功能的效果

范一超

江苏省南通市海门区中医院肾内科，江苏南通 226100

维持性血液透析指患者接受血液透析的时间超过3个月。血管通路，也就是动静脉内瘘是保证血液透析顺利进行的关键，被称之为血液透析患者的生命线，其功能的完整性关系着透析的充分性，也与患者的预后效果有着直接的关系[1]。临床中发现，由于自体动静脉瘘（autogenous arteriovenous fistula，AVF）反复穿刺后可引发皮下渗血、肿胀以及血管内膜皮损等情况，导致AVF的使用寿命短，因此需要实施一系列方法对AVF进行维护，以延长其使用寿命[2]。西医通常给予患者消炎、消肿等方法进行干预，但是在软化血管以及清除硬结方面的效用不佳，患者可表现为局部瘀血、血液运行不畅而发生肿胀、疼痛，严重者会有全身反应[3]。基于此有研究[4]提出，给予AVF患者活血通瘘方局部湿敷，能够促进局部组织对药物的吸收，起到活血化瘀、软坚散结的效用，也可保证AVF的正常功能。本文就活血通瘘方局部湿敷应用于维持性血液透析患者中的效果研究如下，旨在延长AVF寿命，提高其使用质量，进而促进透析充分性，利于患者身体的恢复。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年10月至2019年10月海门区中医院收治的80例维持性血液透析患者。纳入标准[5]：①患者需要长期接受血液透析治疗，且单侧肢体首次实行AVF；②患者经实验室检测，肾小球滤过率消毒25 ml/min；③患者的年龄＜80岁，且心功能稳定；④患者及其家属同意参与研究。排除标准：①患者存在AVF禁忌证；②患者存在凝血功能异常；③患者存在四肢近端大静脉血栓或者是中心静脉血栓；④患者合并感染、自身免疫性疾病，或者是伴有恶性肿瘤；⑤患者伴有心、肾、肝等脏器的严重损害。所有患者随机分为观察组和对照组，每组各40例。观察组男22例，女18例；年龄32～79岁，平均（56.4±3.2）岁；其中肾小球肾炎18例，糖尿病肾病13例，高血压肾9例。对照组男23例，女17例；年龄35～79岁，平均（56.9±3.2）岁；其中肾小球肾炎14例，糖尿病肾病15例，高血压肾病11例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

所有的患者规律透析，采用的血液透析器为德国费森尤斯血液透析机（上海聚慕医疗器械有限公司，型号：4008B），3次/周，4 h/次，血流量为200 ml/min及以上，透析液流量为500 ml/min及以上，并且常规进行低分子肝素钠注射液（深圳市天道医药有限公司，国药准字H20056846）治疗，碳酸氢钠注射液（成都倍特药业有限公司，国药准字H32022333）透析。

对照组接受消肿、抗生素等治疗，并用45℃温开水对穿刺处与内瘘进行热敷，时间：20 min，同时接受多磺酸粘多糖乳膏（Mobilat Produktions GmbH，H20110296）对穿刺部分进行涂擦，2 g/次。

观察组在血液透析24 h后，使用中药自拟活血通瘘方浴手，方剂组成：桃仁（南通三越中药饮片有限公司，批准文号：20190109）20 g，川芎（南通三越中药饮片有限公司；批准文号：20190108）20 g，红花（南通三越中药饮片有限公司；批准文号：20190725）20 g，乳香（南通三越中药饮片有限公司；批准文号：20190509）20 g，没药（南通三越中药饮片有限公司；批准文号：20190506）20 g，桂枝（南通三越中药饮片有限公司；批准文号：20190615）10 g，赤芍（南通三越中药饮片有限公司；批准文号：20190701）20 g，当归（南通三越中药饮片有限公司；批准文号：20190320）20 g，将药物煎成1 L水，待水温降低至45℃左右时，根据患者的耐受程度控制温度，清洗患者内瘘周围皮肤，待其干净之后，需要使用中药浸泡静脉穿刺处和内瘘，每次浸泡时间控制在20 min；另外用药物浸湿无菌纱布垫，经期置于脉管炎处湿敷，要求湿敷的面积大于病灶范围1.0～1.5 cm，应当避开皮肤有破溃的部位，并选用保鲜膜或者是透气贴膜进行局部覆盖保湿，保留1～2 h，每天进行2次。同时接受多磺酸粘多糖乳膏对穿刺部分进行涂擦，2 g/次，之后根据动静脉瘘的方向按摩10 min左右。两组连续12周后进行疗效评价。

1.3 观察指标

①采用超声多普勒仪器，对两组患者干预12周后的头静脉血流量以及头静脉内径进行比较。②比较两组干预后的内瘘成熟时间以及可穿刺长度。③采用超声多普勒仪器，对两组患者干预12周后的吻合口血流量以及吻合口内径进行比较。④比较两组干预1年后并发症，包含：内瘘栓塞、肿胀手综合征、假性动脉瘘、内瘘狭窄。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（）表示，组间比较采用t检验；计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的头静脉血流量以及头静脉内径比较

观察组的头静脉血流量明显多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组的头静脉内径明显大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组的头静脉血流量以及头静脉内径比较（）

表1 两组的头静脉血流量以及头静脉内径比较（）

组别 n 头静脉内径（mm） 头静脉血流量（ml/min）对照组 40 4.11±1.25 612.52±98.63观察组 40 5.19±1.54 679.66±185.63 t值 3.444 2.202 P值 0.006 0.023

2.2 两组内瘘成熟时间及可穿刺长度比较

观察组的内瘘成熟时间明显缩短，可穿刺长度明显延长，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组内瘘成熟时间及可穿刺长度比较（）

表2 两组内瘘成熟时间及可穿刺长度比较（）

组别 n 内瘘成熟时间（d） 可穿刺长度（cm）对照组 40 32.22±4.22 6.11±1.25观察组 40 27.10±3.58 6.99±1.38 t值 5.851 2.989 P值 0.004 0.008

2.3 两组吻合口血流量以及吻合口内径比较

观察组的吻合口血流量明显多，吻合口内径明显大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组吻合口血流量以及吻合口内径比较（）

表3 两组吻合口血流量以及吻合口内径比较（）

组别 n 吻合口内径（mm） 吻合口血流量（ml/min）对照组 40 5.11±1.03 611.52±123.02观察组 40 5.88±1.01 688.66±122.55 t值 3.376 2.810 P值 0.007 0.008

2.4 两组干预后的并发症发生率比较

观察组的并发症总发生率为7.50%，低于对照组的27.50%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组干预后的并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

血液透析疗法主要用于治疗肾功能障碍以及肾衰竭患者，在实际治疗期间，需要使用血液透析机借助半渗透膜将血液杂物清除出去，继而改善机体状态，促进患者身体恢复。该项技术具有较高的安全性，且操作便捷，在净化血液领域中已经有了较为广泛的应用[6]。当前临床上无论是国内外对血液透析患者实行AVF，其可以满足血液透析过程中足够的内径与流量，并且有着可供穿刺区域；该方法操作简便，安全性高，但是存在术后并发症多的问题[7]。临床上一般有较多的方法治疗以及维护AVF并发症，多磺酸粘多糖乳膏便是常用的外擦药物，并且进行硫酸镁湿敷，其中喜辽妥属于磺酸粘多糖类药物，借助纤维蛋白溶解系统以及血液凝固功能，产生对血栓的阻抗效用，以起到促进血液流通、软化血管，全面保护血液透析患者的AVF功能，并延长其寿命[8]。但是对于中药浴手/湿敷的报道较少，相对欠缺经验，本研究使用的通瘘方属于临床经验方，具有完整独立的自主知识产权，本研究中采用的中西药结合疗法干预AVF已有多年经验，也取得较大的成效。

在临床试验研究中发现，部分年龄较大的患者，本身伴有较多的基础疾病，血管条件不理想，加之穿刺针长时间在穿刺动脉内瘘，容易对血管造成损伤，继而导致皮下组织内瘘等诸多并发症的发生，长时间影响导致血管狭窄，不利于血液透析，也不利于AVF寿命的延长，同时患者局部疼痛感加重，治疗费用增加，造成了极大的痛苦以及经济负担[9]。

故而本研究对长期维持血液透析的患者进行活血通瘘方浴手/湿敷，以便于起到减少并发症，延长AVF寿命的作用，方剂中含有的桃仁具有降低血管阻力，改善血流动力学，且能够延长凝血时间，起到抗凝血抗血栓的作用；赤芍的抗血栓作用较强，且可以有效改善血液流变性，使得中、低切速下全血黏度降低，延长红细胞电泳的时间，也利于血小板聚集性的降低，促进血液循环[10]；当归具有活血、补血效用，且抗血栓形成的作用明显，原因与药物作用后能够增加纤维蛋白酶活性等有关；川芎、桂枝的祛风止痛、活血行气的效用较为明显；红花具有抗凝血、抗血栓且改善微循环扩张血管的效用[11]；乳香有着明显的抗菌消炎且镇痛效用；没药的消肿生肌、散瘀止痛效用确切。将上述药材加水煎煮至1 L后，待温度降至45℃作用，则可湿敷内瘘口周围的皮肤，并待其干净之后，用中药浸泡静脉穿刺处与内瘘，并采用多磺酸粘多糖乳膏涂抹在穿刺处，明显起到了活血化瘀的效用。

本研究在治疗后跟踪随访患者进行内瘘内径等的比较后，结果显示观察组的头静脉/吻合口血流量明显多，头静脉/吻合口内径明显大于对照组（P＜0.05），活血通瘘方联合应用具有活血通络、散结化瘀、生肌的效用，从现代药理作用而言可以改善血液流变学、并具有抗凝、抗血小板聚集、扩张血管、止痛、改善微循环的效用，并且以湿敷的方式作用于内瘘口处，可以使药物快速作用于伤处，并通过适当温度刺激，将皮肤腠理打开，通过经络穴位将药物渗入病灶，起到了运行气血、濡养经络血管的作用，故而在治疗后，观察组患者的静脉血流量大，且吻合口的内径大，增加了血流量的通行，改善了血管状态，明显缩短了内瘘成熟时间，利于穿刺长度的增加[12-13]。本研究结果显示观察组的内瘘成熟时间明显缩短，可穿刺长度明显长于对照组（P＜0.05）。再者活血通瘘方通过湿敷、浴手的方式进行用药，可以强化药物的渗透力，消肿、活血、散瘀的功效增加明显，也利于皮肤、血管、肌肉的缓解，加之药物联合的作用，可软化血管，改善内瘘肿胀、硬结、疼痛等症状，从而减少并发症的发生[14-15]。本研究结果显示观察组的并发症总发生率为7.50%，低于对照组的27.50%（P＜0.05）。由于本研究中选取的样本量较少，且受到纳入、排除标准的影响，研究的结果可能出现偏差，还需要继续深入研究，为在血液透析实施AVF患者提供理论依据。

当前中医药材的现代药理功能逐渐被挖掘，从本研究中可以看出中医干预AVF功能不良患者的效果较好，通过中医湿敷可以通过皮肤渗透刺激效用，使药物直达病灶，亦或可以使用推拿、热敷、艾灸等传统特色疗法改善患者的临床症状，机体血液循环通畅，更好地促进内瘘成熟，减少相关并发症的发生。

综上所述，活血通瘘方在血液透析实施AVF的患者中的应用效果较好，可以明显改善血液流变学，改善内瘘管径、流量，减少并发症的发生。