多学科协作团队模式下药师干预在阿片类药物治疗中重度癌症疼痛中的作用

沈明丰, 庄伏志, 胡晓波

(江苏省苏州市第九人民医院 药剂科, 江苏 苏州, 215200)

疼痛是肿瘤患者最常见的并发症状之一，有数据[1-3]显示初诊癌症者的疼痛发生率约为25%, 晚期患者疼痛发生率达60%～80%, 其中70 %～90 %癌症患者感到疼痛难以缓解。阿片类药物是疼痛治疗的基石，但不规范的阿片类药物使用反而限制患者的疼痛治疗。近年来，药师在癌症疼痛的多学科治疗中发挥着越来越重要的作用，有研究[4-7]证明药师对癌症疼痛的干预措施在降低疼痛强度、减少不良反应和提高患者满意度等方面均有一定作用。本研究评估多学科协作团队(MDT)模式下药师干预在阿片类药物治疗中重度癌症疼痛患者疼痛和药物滴定方面的作用，并探讨药师干预对疼痛强度、住院时长及不良反应发生率的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究样本选自本院2019年6月—2020年6月肿瘤内科住院患者120例，按照数字表法随机分为观察组和对照组，每组60例。纳入标准: 经病理或细胞学证实为恶性肿瘤者; 主述存在疼痛，且疼痛数字评分(NRS)≥4分者; 使用阿片类药物进行镇痛治疗者; 自愿参加本研究并可以积极配合规范化诊疗及治疗管理者。

1.2 方法

2019年6月成立疼痛MDT团队，建立麻醉科、放疗科、微创介入科、肿瘤内科和疼痛专科的医护人员和临床药师多学科协作诊疗模式。药师的主要职责包括优化用药方案、提供用药教育、监测疗效和安全性，以及参与处方管理。

对照组患者根据疼痛程度选择阿片类药物和常规干预，观察组患者在对照组治疗基础上给予MDT干预。包括: ① 优化疼痛评估: 参与患者的疼痛评估，并记录既往的疼痛位置、性质、强度和镇痛方案; ② 优化用药方案: 药师参与查房和会诊，就阿片类药物的滴定、剂量转换和调整提出用药建议，如有剂量错误或严重的药物相互作用，及时向医生反馈; ③ 监测: 监测和评估药物疗效和不良反应，与医生合作调整治疗方案; ④ 教育: 药师与护理团体共同协作，向患者及其家属进行有关疼痛管理和相关问题的教育。

1.3 观察指标

① 疼痛评估合理率: 合理的疼痛评估定义为考虑既往的疼痛位置、性质、强度和镇痛方案在内的综合评估[8]。② 阿片药物滴定合理率: 阿片类药物滴定需按照癌症疼痛诊疗指南进行，中重度疼痛患者首次阿片类药物治疗前无滴定或不符合临床癌症疼痛诊疗规范进行滴定均判定为不合理的阿片类药物滴定[9-10]。③ 入院前后疼痛强度(PI): NRS评估PI, 1～3分为轻度疼痛, 4～6分为中度疼痛, 7分以上为重度疼痛[9]。④ 阿片类药物升级指数百分比(OEI%): OEI %=[(阿片最大剂量-阿片起始剂量)/阿片起始剂量]/(天数×100), 当OEI %>5%时可认为剂量增加过度[11-12]。⑤ 阿片类药物不良反应发生情况: 包括便秘、恶心、呕吐、头晕、瘙痒等。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 基本资料

2组患者性别、年龄、肿瘤类型等基本资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2.2 2组患者疼痛评估和阿片滴定的合理率比较

每个季度对2组患者疼痛评估和阿片滴定的合理性进行点评统计，观察组的疼痛评估合理率为83.3%, 阿片滴定合理率为85.0%, 均高于对照组的66.7%、66.7%, 差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组患者疼痛评估和阿片滴定合理率比较[n(%)]

2.3 2组疗效比较

2组患者滴定前PI比较，差异无统计学意义(P>0.05); 出院时，观察组PI评低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者初始口服吗啡等效日剂量(OMEDD)高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05); 但出院时2组OMEDD比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组OEI %>5%的患者比率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。与对照组相比，观察组阿片类药物使用天数减少，住院时间缩短，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者疼痛强度、阿片药物剂量和住院时间比较

2.4 不良反应发生率

与对照组相比，观察组患者便秘和恶心、呕吐的发生率有所降低，差异有统计学意义(P<0.05)。2组嗜睡、头晕、口干等不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。对照组有1例患者出现呼吸抑制，观察组无呼吸抑制情况发生。见表4。

表4 2组患者阿片类药物不良反应发生率比较[n(%)]

3 讨 论

以往的癌症患者疼痛治疗和管理工作主要由医生和护士负责，而现在越来越多的药师参与癌症疼痛患者的治疗，这是对临床人力资源有限、医护药学知识相对不足的有效补充，目前也有相关研究表明药师在癌症疼痛的治疗中具有积极的作用。

本研究结果表明，药师参与的多学科干预显著改善了中重度癌症疼痛患者的疼痛评估和阿片滴定的合理率。2组患者出院时PI评分分别为(2.1±0.9)、(1.4±0.7)分，疼痛控制在轻度范围，表明癌症疼痛患者经阿片类药物治疗后均有不同程度的缓解。观察组患者的出院PI评分显著低于对照组，这表明在MDT模式下，药师进行干预可提高对患者的镇痛效果，该结果与相关文献报道结果[13]相似。

本研究发现，观察组的初始OMEDD明显高于对照组，这可能与近年来各国指南所提倡的“弱化二阶梯镇痛，以低剂量强阿片类药物替代二阶梯用药”理念有关[14], 而2组患者出院当天的OMEDD差异不显著，观察组OEI %>5%的患者比例显著低于对照组，提示观察组阿片类药物增加的剂量较少，这一结果与POIRIER R H等[15]研究结果一致，该研究强调了药房指导的疼痛管理服务对阿片类药物总使用量减少的影响。

本研究结果还提示，药师干预可以缩短癌症疼痛患者的住院时间，然而ATAYEE RS等[16]研究的结果是药师干预并没有导致住院时间的缩短。药师干预是否可以缩短患者的住院时间在相关文献中尚无统一结论。便秘、恶心呕吐和嗜睡是阿片类药物常见的不良反应[17-18], 其中大部分为暂时的、可耐受的，但便秘通常会持续发生于阿片类药物治疗的全过程，而阿片类药物剂量增加过多可能会导致更多的不良反应发生。本研究中，相比对照组，观察组便秘和恶心、呕吐方面的发生率有所降低，原因可能是药师建议为使用阿片类药物的患者预防性开具缓泻药如乳果糖等，这也提示临床要把预防和处理阿片类药物引起的不良反应作为癌症疼痛患者治疗计划和宣教的重要组成部分。

综上所述, MDT模式团队包括医学、护理、药师和其他领域的专家，药师可以从药学专业的角度，在提供药物治疗建议、优化阿片类药物剂量调整、评估药物反应和对患者教育方面发挥关键作用。此次研究结果初步证实药师干预可以影响阿片类药物对中重度癌症疼痛患者的治疗效果，并在癌症疼痛管理方面取得较好的临床效果，表明药师干预是MDT模式不可或缺的重要组成。