宫腔粘连电切术后不同干预方案的临床效果观察

谷楠楠, 杨 荷, 陈继明, 施如霞,

(1. 蚌埠医学院 研究生院，安徽 蚌埠, 233030;2. 南京医科大学附属常州第二人民医院, 江苏 常州, 213003)

宫腔粘连也称Asherman综合征，是一种以子宫内膜损伤导致宫腔或宫颈管粘连为特征的子宫疾病。子宫内膜的机械损伤和感染被认为是引发宫腔粘连的常见原因[1]，子宫内粘连可能引起继发性闭经、月经过少、不孕或产科并发症，严重影响患者的身心健康和生活质量[2]。宫腔镜下宫腔粘连电切术(TCRA)是目前临床公认的治疗宫腔粘连的有效方法，而预防复发是中、重度宫腔粘连患者(特别是因宫腔粘连造成继发不孕的育龄期患者)治疗的重点[3]。本研究比较了3种术后干预方案对宫腔再粘连的预防效果，并对有生育要求的患者进行术后回访，分析其妊娠结局的可能影响因素，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年1月—2019年12月南京医科大学附属常州第二人民医院妇科收治的174例宫腔粘连患者(中度粘连121例，重度粘连53例)作为研究对象，回顾性分析患者的临床资料。纳入标准: ① 宫腔镜下确诊为宫腔粘连者; ② 符合《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识》[4]中的诊断标准，宫腔粘连评分≥9分者; ③ 病历资料齐全者。排除标准: ①既往有TCRA手术史者; ② 有手术禁忌证者; ③ 卵巢性、垂体性、下丘脑性闭经者; ④ 有雌孕激素应用禁忌者; ⑤ 有生育要求但合并多囊卵巢综合征以及存在男方精液异常等可能影响生育结果的疾病者; ⑥ 失访者。

1.2 手术方法

患者于月经干净后3～7 d进行手术(闭经患者行择期手术)，常规行术前准备，所有患者均在腹腔镜监护下接受手术，术中同时探查患者有无子宫肌瘤、盆腔子宫内膜异位症、双侧输卵管梗阻等影响生育结果的情况，宫腔镜操作以生理盐水作为膨宫介质，宫腔压力为100～120 mmHg, 流速为400 mL/min, 膜状或疏松的纤维素样粘连采用机械性分离，致密肌性粘连采用宫腔镜下电切割分离，恢复至双侧输卵管开口及双侧宫角可见，宫腔形态及大小正常或容积明显大于治疗前。

1.3 术后干预方法

按照TCRA术后预防再粘连方案将患者分为3组: 凝胶组(40例)于术毕向宫腔注入自交联透明质酸钠凝胶3 mL; 球囊组(84例)于术毕向宫腔放入Foley球囊，根据患者子宫大小与宫腔容量、手术创面大小等个体差异分别注入4～6 mL生理盐水，球囊于术后3 d取出; 联合组(50例)于术毕向宫腔注入自交联透明质酸钠凝胶3 mL后宫腔放入Foley球囊，球囊于术后3 d取出。3组患者术后均接受3个周期雌孕激素序贯治疗。所有患者均于术后1～3个月进行宫腔镜检查，如粘连复发再进行宫腔粘连分解，必要时再次进行宫腔探查。

1.4 术后随访

患者术后进行门诊随访或电话随访，随访时间为12～48个月，随访内容包括有无粘连复发、术后月经模式、妊娠结局及产科并发症。

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 不同程度宫腔粘连患者的临床资料比较

将中度粘连患者121例纳入中度组，重度粘连患者53例纳入重度组。2组年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05); 重度组宫腔操作次数、流产次数多于中度组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同程度宫腔粘连患者的临床资料比较

2.2 3组患者基本资料比较

3组患者年龄以及中、重度粘连构成情况比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。见表2。

表2 3组患者基本资料比较

2.3 3组TCRA术后再粘连预防效果比较

联合组术后再粘连发生率低于凝胶组、球囊组，差异有统计学意义(P<0.05); 凝胶组术后再粘连发生率与球囊组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组TCRA术后再粘连预防效果比较[n(%)]

2.4 3组术后月经模式改变情况比较

174例患者中，术前因不孕或其他因素就诊者10例，另外164例患者均因月经量减少或闭经改变就诊。术前、术后, 3组间月经模式比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 3组手术前后月经模式情况比较[n(%)]

2.5 3组术后妊娠结局及产科并发症发生情况

174例患者中, 92例有生育要求，排除不符合研究者12例(子宫内膜异位症患者6例，多囊卵巢综合征患者2例，既往有生殖结核者1例，卵巢功能异常者1例，配偶精液异常者1例，合并垂体微腺瘤者1例)，最终纳入妊娠情况观察的患者共80例，自然妊娠率为62.50%(50/80)。其中，重度粘连患者的妊娠率为40.62%(13/32), 低于中度粘连患者的妊娠率77.08% (37/48), 差异有统计学意义(P<0.05); 凝胶组的妊娠率为50.00%(8/16), 球囊组的妊娠率为69.57% (32/46), 联合组的妊娠率为55.56% (10/18), 3组妊娠结局比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

妊娠患者中, 10例行人工流产, 8例仍在妊娠中，目前活产率为64.00%(32/50), 产科并发症发生情况为早产3例、先兆流产10例、胎盘粘连7例、前置胎盘3例、产后出血3例、输血2例。

2.6 妊娠结局影响因素的单因素分析

单因素分析结果显示，术前宫腔粘连程度、术后月经模式、宫腔操作次数均为妊娠结局的影响因素(P<0.05), 而术前月经模式、术后再粘连、年龄不是妊娠结局的影响因素(P>0.05)。见表5。

表5 宫腔粘连患者妊娠结局的单因素分析

2.7 妊娠结局影响因素的二元Logistic回归分析

将单因素分析中有统计学意义的自变量纳入二元Logistic回归分析(中度粘连、宫腔操作次数≤2次、术后月经正常均赋值0, 重度粘连、宫腔操作次数>2次、月经量少均赋值1)，结果显示，术前宫腔粘连程度、术后月经模式是妊娠结局的独立影响因素(P<0.05), 而宫腔操作次数不是妊娠结局的独立影响因素(P>0.05)。见表6。

表6 影响中重度宫腔粘连患者妊娠结局的二元Logistic回归分析

3 讨 论

目前，宫腔粘连的发病机制尚未完全阐明，但既往研究[5-7]结果普遍表明宫腔操作史是其主要病因，特别是与妊娠相关的宫腔操作史，此外不管是药物流产还是人工流产均会对子宫内膜稳态造成损伤, ≥2次的人工流产史是中、重度宫腔粘连的危险因素。本研究174例中、重度粘连患者中，重度粘连患者的宫腔操作次数及流产次数显著多于中度粘连患者，表明减少不必要的宫腔操作尤为重要。

宫腔镜是诊断和治疗宫腔粘连的金标准，然而30%～66%的宫腔粘连患者可能会复发，尤其是中、重度患者[8-9], 预防宫腔镜粘连分解术后再粘连的方法有多种[10], 如激素治疗和宫内放置防粘连屏障等。近期研究[11]多使用各类球囊、避孕装置、透明质酸凝胶、人羊膜间充质基质细胞等作为术后佐剂。Foley球囊具有分离子宫壁新鲜创面和作为细胞生长支架的作用[12]。注入液体的球囊可以压迫子宫壁，减少子宫创面出血，同时可以引流宫腔内出血及炎性渗出物，预防再次粘连[13]。透明质酸是一种高度聚合的葡聚糖醛酸，在体内具有重要的生理功能，包括润滑关节，调整血管壁的通透性，调节蛋白质的扩散和传输，促进伤口愈合[14]。既往研究[15]表明，宫腔球囊和透明质酸凝胶均对预防宫腔粘连复发有一定效果，但也均有一定缺点，如Foley球囊术后单独使用时粘连复发率较高，而自然的透明质酸流动性较大，且体内半衰期仅24 h, 因此难以在粘连形成的关键阶段起到预防作用，临床应用效果不佳。本研究采用自交联透明质酸钠凝胶预防术后再粘连，该凝胶是通过发酵技术生产的透明质酸进行独特的自交联而成，组织相容性和动力黏度均较好[16-18]。本研究发现，联合组术后再粘连发生率低于凝胶组、球囊组，差异有统计学意义(P<0.05), 表明透明质酸钠联合Foley球囊预防术后再粘连的效果显著优于单独使用Foley球囊或透明质酸钠。

宫内粘连是继发性不孕和复发性流产的病因之一，对于有生育要求的患者而言，术后获得良好的妊娠结局是其迫切愿望，本研究中此类患者妊娠率为62.50%, 与既往研究[19]报道的妊娠率45.9%～66.0%相符。虽然本次研究排除了子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征等其他可能影响妊娠的因素，但重度患者的妊娠率远低于中度患者的妊娠率。值得关注的是，凝胶组、球囊组、连合组妊娠率差异无统计学意义(P>0.05), 这为探讨自交联透明质酸钠凝胶和Foley球囊对TCRA术后妊娠率的影响提供了参考依据。二元Logistic回归分析结果显示，术前宫腔粘连程度和术后月经模式是妊娠结局的独立影响因素，与张露平等[20]研究结论相符。本研究所有妊娠患者中，早产3例，先兆流产10例，胎盘粘连7胎，前置胎盘3例，产后出血3例，输血2例。研究[19]表明, TCRA术后宫腔粘连患者妊娠后期胎盘相关疾病(如胎盘增生、前置胎盘、产后出血)的发生率高于普通人群，因此，TCRA术后患者一旦妊娠即应接受高危妊娠管理。

综上所述，自交联透明质酸钠凝胶联合Foley球囊预防TCRA术后再粘连的效果优于宫腔内单独放置Foley球囊或单独注射自交联透明质酸钠凝胶，但这3种方法对术后月经模式及妊娠率的影响无显著差异。中、重度宫腔粘连患者妊娠后产科并发症较多，且重度粘连患者的妊娠率较低，需进一步加强关注。