医院线上药学服务模式的应用及探讨Δ

刘惠强，成剑锋，王衍洪

(中山大学附属东华医院药学部，广东 东莞 523110)

随着我国人民卫生健康需求的日益增长，医疗服务的模式也不断创新。2018年4月，《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》[1]发布，鼓励医疗机构应用互联网等信息技术拓展医疗服务空间和内容。全国各地陆续开展互联网医院线上诊疗服务。2020年7月20日，国家卫生健康委员会公布27个省份建立互联网医院监管平台[2]，对人员资质、诊疗范围及合理用药进行监管。其中，合理用药直接关系百姓的用药安全，也是药师长期坚守的工作使命。国家卫生健康委员会和国家中医药管理局早在2018年就发布了《关于加快药学服务高质量发展的意见》[3]，指出药师应加快转型，探索提供互联网和远程药学服务。2020年2月发布的《国家医疗保障局办公室关于优化医疗保障经办服务 推动新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》[4]中，要求医疗机构在新型冠状病毒肺炎疫情期间实施“长处方”政策，根据患者实际情况合理增加单次处方用药量，减少患者到医疗机构就诊配药次数。在此条件下，借助互联网医院平台开展线上药学服务，不仅能减少慢性病患者到医院就诊次数，降低交叉感染风险，也能确保其治疗药物管理得以持续[5]。为此，如何做好互联网医院线上药学服务成为了药师的重要任务。中山大学附属东华医院(以下简称“我院”)互联网医院于2020年3月10日正式上线，为做好诊疗服务的最后环节，提升患者合理用药水平，药学部构建了完善的药学服务模式，并对实践中的数据进行整理分析，为同行提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过医院信息系统(HIS)导出2020年3—11月我院互联网医院处方，从处方中提取患者的年龄、性别、就诊科室、疾病诊断、药品种数、处方用药时间、处方金额、取药方式、审方情况以及就诊时间等信息。同时，调取同时期我院来院就诊患者的相关数据，如门诊处方数、就诊时间等。通过问卷调查的方式，随机抽取2020年3—11月的来院就诊患者和互联网医院就诊患者，进行满意度调查。

1.2 互联网医院药学服务模式的构建

1.2.1 就诊模式：患者登录互联网医院平台，选择医师咨询诊疗，再选择初诊/复诊，填写病情描述并上传病历和报告单，提交后等待医师接诊；医师可通过文字或视频进行问诊，对于有在我院就诊经历的患者，可调取相关病历和报告单；问诊结束后，医师开具处方，经前置审核通过后的处方，患者缴费并可选择“来院取药”或“快递到家”服务，选择快递业务时需填写详细住址，药房将在规定时间内寄出药品。我院互联网医院就诊模式流程见图1。

图1 互联网医院就诊模式流程图Fig 1 Flow chart of internet hospital treatment mode

1.2.2 线上药学服务模式：(1)用药目录遴选。以医院现有的药品供应目录为基础，并参照广东省药学会发布的《互联网医院处方流转平台规范化管理专家共识》[6]，制定互联网医院线上药品供应目录，药品目录主要针对慢性病和常见疾病，对于国家特殊管制的药品，如麻醉药品、第一类精神药品、第二类精神药品、毒性药品、终止妊娠药品和肽类激素等，不纳入供应目录。另外，结合东莞地区第三方配送企业的实际情况，对于配送条件要求严格的药品，如注射剂、冷藏药品和贵重药品等，不纳入供应目录，以防出现丢失、破损等安全问题。(2)审方资质。线上审方药师均取得主管药师及以上药学专业技术职务任职资格，具有3年及以上处方调剂工作经验，接受过处方审核专业知识培训并考核合格，最后由医院药学部门审批并通过互联网医院电子实名认证后，方可进行处方审核工作。(3)诊疗平台与HIS系统对接。诊疗平台与HIS系统对接的功能主要涉及2个方面，一方面，将医师在平台中开具的处方传送至HIS系统，并打印成纸质处方，方便药师调剂；另一方面，关联HIS系统的药品库存情况，对于库存不足或临时停用的药品，在医师开具处方时及时卡控并提示药品库存情况，避免造成处方开具后药品无法供应。(4)医院与配送公司进行系统对接。医院与第三方配送公司签订合作协议，并实现信息系统互联互通。当患者选择“快递到家”并填写地址后，配送公司就能立即接收到患者的快递信息，生成快递单号。同时，在处方的左上角会生成一个条形码，该条形码是配送公司与医院用于核实患者身份的桥梁，配送人员通过扫描该条形码即可快速准确地获取收件人的身份信息，从而避免投递差错。我院互联网医院线上药学服务模式流程见图2。

图2 互联网医院线上药学服务模式流程图Fig 2 Flow chart of online hospital pharmaceutical care mode

1.3 处方前置审核

为提升处方开具的合法性、规范性和适宜性，互联网医院实行全处方审核[7]。医师线上开具处方后，首先由审方辅助系统预审，对可能存在的不合理用药情况进行预警提示，再传入药师端的“待审核”页面，由药师进行人工审核。如发现处方存在不合理用药，药师可进行点评留言，与医师线上互动，及时纠正用药问题，保证合理用药。为避免患者等候时间过长，平台设置审方时间为2 min。对此，药师需要具有扎实的专业知识来应对日常审方工作。因此，科室定期开展专科用药知识培训，并组织开展处方点评讨论会，提供交流经验的平台，统一处方审核的标准，努力提升药师专业水平，实现同质化的药学服务。

1.4 用药指导

用药指导采用线上+线下相结合的模式。线上模式主要通过互联网医院药师咨询平台，患者可与药师进行一对一的沟通交流，咨询各类药品问题，解决用药疑惑。线下模式主要包括粘贴药品用法标签和发放用药指导单，药师针对不同类型的慢性病，制作不同的用药指导单，随药品寄送给患者，方便患者咨询和参考。指导单内容包含用药注意事项、常见不良反应、饮食要求、咨询电话和二维码等。

1.5 统计学方法

因本研究的连续性变量不符合正态分布，故对其描述采用P50(P25，P75)表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以频数和百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验，相关分析采用Spearman相关分析。一般资料处理通过Excel 2010软件进行，统计学处理通过SPSS 24.0软件进行。

2 结果

2.1 2020年3—11月互联网医院处方相关数据统计

2020年3—11月，我院互联网医院共完成处方521张，处方用药时间为3～90 d，平均28.28 d；缴费处方总金额为178 808.85元，处方平均金额为343.20元；其中511张处方选择快递到家服务，物流配送率为98.08%；药师一次性审核通过处方514张，审核通过率为98.66%，不通过处方仅占1.34%，主要涉及用法与用量不适宜、超说明书用药等问题。

2.2 处方数据分析

521张互联网医院处方中，处方数排序居前3位的科室分别为心内科(324张，占62.19%)、肾内科(84张，占16.12%)和神经内科(52张，占9.98%)，见图3；我院同时期心内科、肾内科和神经内科的门诊处方数分别为89 057、44 885和84 507张，上述3个科室互联网医院处方数占门诊处方数的比例分别为0.36%、0.19%和0.06%。互联网医院处方中，处方数排序居前5位的诊断分别为冠心病(146张，占28.02%)、高血压(103张，占19.77%)、高脂血症(80张，占15.36%)、糖尿病(56张，占10.75%)和慢性肾衰竭(41张，占7.87%)，见图4。患者基本情况方面，男性患者353例(占67.75%)，女性患者168例(占32.25%)；>40～<60岁患者最多，共211例(占40.50%)；同时服用4～6种药品的患者最多，共305例(占58.54%)，见表1。

图3 互联网医院各科室处方数构成比Fig 3 Composition ratio of number of prescriptions in each department of the internet hospital

图4 互联网医院处方中疾病诊断分布情况Fig 4 Distribution of disease diagnosis in internet hospital prescriptions

表1 互联网医院处方中患者的基本情况(n=521)Tab 1 Basic information of patients in internet hospital prescriptions(n=521)

2.3 互联网医院就诊与来院就诊的就诊时间比较

随机抽查2020年12月来院患者的就诊情况，统计从挂号、就诊到缴费、取药所需的时间，与互联网医院就诊患者进行对比。结果显示，来院就诊时间与互联网就诊时间的差异存在统计学意义(P<0.05)，来院就诊时间远长于互联网就诊时间，见表2。来院就诊时间较长，主要受排队等候的因素影响。

表2 互联网医院就诊与来院就诊的就诊时间比较Tab 2 Comparison of visit time between internet hospital and visiting hospital

2.4 互联网医院就诊与来院就诊的患者满意度对比

患者满意度问卷调查中，抽取互联网医院就诊患者323例，其中满意319例，满意度为98.76%；抽取来院就诊患者1 162例，其中满意1 061例，满意度为91.31%。互联网就诊患者的满意度比来院患者提高7.45%，主要体现在送药到家服务、节省排队时间和减少交通成本方面。

3 讨论

3.1 互联网医院线上药学服务模式的成效

互联网医院线上药学服务的启用，既减少了患者出行时间和费用，又缩短了排队和治疗的时间，在最大程度上改善了医院“人满为患”的现状，也使患者就医体验得到改善，这种改善与排队等候时间大幅缩短密切相关[8-9]。全天候的优质用药咨询，解除了患者的用药困惑，提高了药物治疗效果，有效缓解了新型冠状病毒肺炎疫情期间优质医疗资源紧张的局面，并成为提升药学服务水平的一个有效手段[10]。同时，互联网诊疗平台实现了处方前置审核，保障了患者用药的安全性[11]；也使药学服务模式向“以患者为中心”转变，从以前被动地为患者服务向患者主动自助的服务转变，为药学服务发展提供了重要的平台[12]。

3.2 问题与改进建议

3.2.1 第三方配送公司缺乏监管：药品配送业务一般由第三方配送公司承担，在运输质量和保障能力方面缺乏监管，对于有温湿度要求和避光保存的药品，不能提供实时的运输数据，难以保证药品质量安全。医院方面应制定监督管理制度，定期对配送企业进行巡查，并实地考察运输过程，提高运输质量，保障药品质量安全。

3.2.2 患者接受程度低：线上药学服务是一种新兴的智慧医疗服务体系，人们对其缺乏了解，并且互联网医院的平台主要由第三方企业搭建，因此，信任度和接受度有待提高[13]。结合处方缴费情况进行分析，2020年3—11月互联网医院缴费处方为521张，未缴费处方为141张，处方缴费率为78.70%；而且，各科室互联网医院处方数占门诊处方数的比例较低，其中互联网医院就诊量最高的心内科，其互联网医院处方数仅占门诊处方数的0.36%，意味着患者对互联网医院的信任度和接受度不高，因此，提升患者接受程度是促进互联网医疗发展的重要前提。

3.2.3 信息安全：互联网诊疗过程中，需要在医院端、患者端及第三方公司进行数据交换，诊疗信息容易造成泄漏。目前尚没有一部专门针对互联网诊疗的配套法律法规进行制约，缺乏对互联网平台上个人健康信息收集、使用和共享等行为的规范[14]。医疗机构应与第三方公司签署信息安全保密协议，明确各方在信息安全和隐私保护方面的职责，并建立应急保障制度，当发生患者信息和医疗数据泄露时，立即采取有效应对措施。

3.2.4 用药教育：一项慢性病患者门诊药学服务需求问卷调查结果显示，漏服或不遵医嘱服药的患者占调查总人数的78.44%[15]。可见，用药依从性的问题尤为重要。结合本研究中的数据发现，我院互联网医院就诊的患者以中老年为主(378例，占72.55%)，疾病类型以慢性病为主，同时服用4～6种药品的患者占58.54%(305例)。中老年患者大多对疾病缺乏正确认识，用药依从性较差[16]；长期服药容易引发不良反应，也会导致不遵医嘱服药的情况发生[17]。而在互联网医院就诊后，用药交代主要通过用药指导单或用法标签来传达，药师无法面对面地向患者进行用药交代，未能掌握患者的理解程度，也无法了解患者的服药情况，治疗效果无法保证。对此，下一步可探索如何利用电子药盒作为互联网药学服务的延伸，监测患者服药情况并进行及时提醒，提高患者用药依从性并建立规律的服药习惯，有助于更好地提升互联网药学服务水平[18]。