关节镜下人工韧带重建膝关节后交叉韧带的临床疗效分析

孙秀江，张国栋，刘克贵，潘静波

（烟台市烟台山医院关节外科 山东 烟台 264000）

后交叉韧带对膝关节稳定性起非常重要的作用。运动损伤、交通事故等均可以导致后交叉韧带损伤，且近几年，后交叉韧带的发病逐渐升高。由于后交叉韧带的解剖特点，其具有一定的自愈能力[1]，因此后交叉韧带损伤的治疗一直存在争议。目前普遍认为，对于后交叉韧带完全撕裂的患者，手术治疗可以恢复关节稳定性。可以避免由于后交叉韧带损伤导致的关节退变、软骨损伤及半月板损伤，甚至引起骨关节炎[2]，关节镜下微创手术越来越被广大患者和医生所接受。近几年，人工韧带的出现，为后交叉韧带重建提供了更多的选择。LARS人工韧带是目前国内应用较多的人工韧带，目前为第四代人工韧带，取得了较为满意的临床疗效。本研究，回顾性研究了于我院行LARS 人工韧带重建后交叉韧带的患者临床效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014 年1 月—2016 年1 月烟台山医院46 例行关节镜下人工韧带重建后交叉韧带的患者，其中男性34 例，女性12 例，平均年龄（36.1±3.5）岁，随访时间（5.1±0.6）年。所有患者术中探查发现后交叉韧带完全撕裂。纳入标准：经磁共振诊断为后交叉韧带完全撕裂，体格检查后抽屉试验（+++）；手术指征为：关节疼痛或核磁显示后交叉韧带完全撕裂，KT2000 测量胫骨后移＞1 cm。排除标准：合并膝关节其他韧带Ⅲ度损伤，Outerbridge 分级达到Ⅲ级或直径＞1 cm 的软骨损伤，神经血管损伤，明显的后外侧结构不稳。合并半月板损伤不在排除标准之内。本次研究所有患者均知情同意并签订同意书。

1.2 方法

（1）手术过程：麻醉成功后，患者取仰卧位，取前内前外侧入路，行关节镜下探查，缝合或成形半月板损伤。加开后内侧入路，探查可发现后交叉韧带撕裂，并保留后交叉韧带残端。经前内侧入路安放胫骨导向器，置于ACL 内侧，远端置于胫骨平台后缘中部偏下1.5 ～2 cm，正中线偏外侧，打入先打入固定导针，胫骨隧道外口位于胫骨结节内侧下方，沿导向器打入6 mm 钻头至突破胫骨平台后方皮质骨，穿过导丝，备用。股骨隧道的内口位置位于距离上方和前方关节面软骨缘约4 mm，屈膝90°，自前外侧入路打入导针，6 mm 扩孔钻扩孔，引入牵引线，将钢丝自胫骨隧道抽出，将牵引线引出，将人工韧带挂入牵引线，拔出牵引线，将人工韧带自胫骨隧道引入，股骨隧道引出，膝关节20 次后，屈膝70°，采用挤压螺钉固定移植物，再次探查关节腔，确认重建的后交叉韧带张弹力良好。手术结束，再次行后抽屉试验检查为阴性。（2）术后康复：术后留置引流管，弹力绷带加压包扎。术后即刻开始股四头肌等长收缩锻炼，第2 天直腿抬高锻炼。术后7 d 开始完全负重活动。术后2 周，膝关节活动度达到120°。

1.3 观察指标

采用IKDC、Lysholm、Tegner activity 评分对患者膝关节功能评分，采用KT2000 评估膝关节后方的稳定性。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用t检验；计数资料以频数表示。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

所有患者无关节粘连，无术后感染。2 例患者术后出现膝关节积液，经关节穿刺抽液后恢复，不影响关节康复锻炼。术后IKDC 评分、Lysholm 评分及Tegner activity 评分均高于术前，且胫骨后移距离较术前得到改善，手术前后比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 手术前后患者膝关节功能评分及胫骨后移距离比较（± s）

表1 手术前后患者膝关节功能评分及胫骨后移距离比较（± s）

胫骨后移距离/mm术前 46 50.12±1.12 54.36±2.26 4.06±1.05 12.12±2.13术后 46 93.16±1.32 94.42±2.61 7.32±1.11 3.36±1.09 t 9.32 11.34 6.87 10.11 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05项目 例数 IKDC/分 Lysholm/分 Tegner activity/分

3.讨论

后交叉韧带对于膝关节后方的稳定性起非常重要的作用。但是后交叉韧带损伤的治疗一直存在一定的争议，有学者认为后交叉韧带有自愈能力，保守治疗可以取得良好的治疗效果，但是，也有文献报道，后交叉韧带韧带损伤可以引起关节不稳，导致关节退变，软骨损伤等，随着对后交叉韧带解剖的研究及关节镜技术的不断发展，手术治疗已经为骨科医生所认同[3]。近几年，关节镜下后交叉韧带重建器械及技术的发展，大大提高了后交叉韧带重建的手术疗效，取得了良好的临床疗效。本研究中，所有患者接受关节镜下后交叉韧带重建术，术后关节稳定性得到恢复，关节功能得到改善，关节功能评分均较术前明显改善。

目前临床上常用的后交叉韧带重建移植物材料主要有自体肌腱、同种异体肌腱及人工韧带。自体肌腱被认为是交叉韧带重建的金标准，可以提供较稳定的长期疗效，但是可能会导致供区不适[4]，再血管化再韧带化较慢。同种异体肌腱存在断裂风险高，排异反应及传染疾病的缺点。有文献报道，自体肌腱或异体肌腱重建后交叉韧带术后仍然存在一定关节松弛率[5]。

人工韧带具有强度大，创伤小，恢复快的特点，取得了良好的临床疗效。LARS 韧带具有低弹性和高强度的特点，其再断裂风险为2.6%[6]，其在设计和生物性能上均模仿人体韧带，组织兼容性较好[7]。人工韧带固定可靠，可以早期负重，康复锻炼。国内黄长明等[8]采用LARS韧带重建后交叉韧带，术后患者关节功能良好，无明显关节功能受限等。潘勇泉等[9]的研究表明，人工韧带重建后交叉韧带，IKDC 评分、Lysholm 评分均较术前明显提高。本文结果显示：所有患者术后膝关节稳定性得到恢复，各项关节功能评分均较术前明显提高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。有报道表明，人工韧带术后可能会引起关节滑膜炎，这可能与机体对人工韧带的排异反应引起[10]。本研究中，术后1 例患者出现关节积液，给予穿刺抽液后，症状消失，不影响患者康复锻炼。

综上所述，所有患者采用LARS 人工韧带重建后交叉韧带，术后患者膝关节稳定性得到恢复，关节功能较术前明显改善。