腹腔镜括约肌间切除吻合术对超低位直肠癌患者保肛率和肛门功能的影响

冷 强，陈 豪，姚 航，王水明，杨文倩

（南京中医药大学附属南京中医院肛肠科 江苏 南京 210001）

在消化系统恶性肿瘤中，直肠癌是常见的一种，一般将肿瘤下缘距肛缘距离在5 cm 以内的直肠癌称为超低位直肠癌，残死率较高，严重威胁患者的生命健康[1]。腹腔镜Dixon 术是临床治疗超低位直肠癌的有效手段，但保肛率较低，常会影响患者术后肛门功能，具有一定局限性[2]。腹腔镜括约肌间切除术在一定程度上为保肛手术创造了条件，但哪一种手术方式对于手术效果的提高更有有利，目前在临床上尚无统一的定论[3]。本研究探讨了腹腔镜括约肌间切除吻合术对超低位直肠癌患者保肛率和肛门功能的影响。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取我院收治的67 例超低位直肠癌患者开展本次研究，开始时间为2018 年8 月，结束时间为2020 年8 月，所有患者均经病理检查确诊，肿瘤下缘距肛缘距离在5cm 以内，患者委托人自愿签署手术知情同意书，且排除既往腹部手术史、溃疡性结肠炎、合并其他恶性肿瘤、严重混合痔、手术禁忌症及临床资料不全者。本次分组的方法选择随机数字表法，患者被分为两组，对照组33 例患者中男20 例，女13 例；年龄35 ～74 岁，平均（52.76±3.35）岁；体重45 ～77 kg，平均（62.31±3.34）kg；肿瘤距肛缘距离2 ～5 cm，平均（3.81±0.42）cm；TNM 分期：Ⅰ期12 例，Ⅱ期11 例，Ⅲ期10 例；研究组34 例患者中男19 例，女15 例；年龄36 ～76 岁，平均（53.22±3.34）岁；体重44 ～76 kg，平均（62.18±3.52）kg；肿瘤距肛缘距离2 ～5 cm，平均（3.79±0.39）cm；TNM 分期：Ⅰ期11 例，Ⅱ期12 例，Ⅲ期11 例。两组患者在上述基本资料方面具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法

对照组患者接受常规腹腔镜Dixon 术治疗，研究组患者接受腹腔镜括约肌间切除吻合术治疗，患者取截石位，于脐孔穿刺建立CO2气腹，腹压维持在12 ～15 mmHg，置入腹腔镜，之后分别于右侧麦氏点、脐旁左、右腹直肌外缘穿刺作为主操作孔及副主操作孔，于腹腔镜下探查肿瘤具体位置、大小、淋巴结转移情况等，患者取头底脚高位，提起直肠及乙状结肠系膜，沿腹主动脉切开向下至盆底，高危分离并结扎肠系膜下动脉根部血管，行淋巴结清扫术，沿Toldt’s 间隙分离结肠至侧腹膜，切开左侧腹膜反折线，采用超声刀锐性分离直肠后方、侧方及前方系膜，游离至提肛肌水平。常规扩肛后对直肠下缘进行荷包缝合，在距肿瘤下缘2 cm 以上处切开内括约肌并于括约肌间间隙向上分离，沿肛门拉出标本，自肿瘤近端进行切除，确保切缘无瘤，之后行结肠肛管吻合术。术后所有患者均行补液、预防感染等支持治疗。

1.3 观察指标

比较两组患者保肛率、手术相关指标、住院时间、术后并发症发生率，并于术前1 d 与术后6 个月采用ZGJ-D3 型肛肠检测仪检测两组患者的肛管静息压（ARP）、最大耐受容量（MTV）与肛管最大收缩压（MSP）等肛门功能指标。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件包，P＜0.05 表示差异具有显著性，以（± s）表示计量资料，组间行t检验，以百分比（%）表示计数资料，组间行χ2检验。

2.结果

2.1 保肛率比较

研究组患者保肛率为76.47%（26/34），对照组患者保肛率为51.52%（17/33），两组比较差异性显著（χ2=4.536，P=0.033）。

2.2 手术相关指标及住院时间

两组患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫个数、胃肠功能恢复时间及住院时间比较，数据之间不存在显著性差异（P＞0.05），见表1。

表1 手术相关指标及住院时间（± s）

表1 手术相关指标及住院时间（± s）

组别 例数 手术时间/min 术中出血量/mL 淋巴结清扫个数/个 胃肠功能恢复时间/d 住院时间/d研究组 34 258.38±31.64 109.13±25.78 14.83±2.85 3.43±1.18 8.63±2.12对照组 33 260.72±28.73 107.52±28.54 15.02±2.34 3.65±1.47 7.92±2.25 t 0.317 0.242 0.298 0.677 1.330 P 0.752 0.810 0.767 0.501 0.188

2.3 术后并发症发生率

研究组患者术后并发症发生率（8.82%）与对照组（12.12%）比较，数据之间不存在显著性差异（P＞0.05），见表2。

表2 术后并发症发生率[n（%）]

2.4 肛门功能改善情况

术前1d 两组患者ARP、MSP 及MTV 水平比较，数据之间不存在显著性差异（P＞0.05），术后6 个月研究组患者ARP、MSP 及MTV 水平均显著低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 肛门功能改善情况（± s）

表3 肛门功能改善情况（± s）

组别 例数 ARP/mmHg MSP/mmHg MTV/mL术前1d 术后6 个月 术前1d 术后6 个月 术前1d 术后6 个月研究组 34 53.28±4.23 42.80±5.17 130.71±12.63 118.72±12.76 137.96±12.63 120.62±12.78对照组 33 52.72±4.36 48.32±5.19 130.62±12.54 126.61±11.22 137.42±13.35 128.58±12.43 t 0.534 4.361 0.029 2.685 0.170 2.583 P 0.595 ＜0.001 0.977 0.009 0.866 0.012

3.讨论

超低位直肠癌因距离肛缘较近，手术切除难度大，为最大限度降低术后复发率术中常需切除肛门，使患者术后因丧失肛门功能而导致生活质量急剧下降[4]。因此在手术治疗时除了要彻底根治肿瘤、延长患者的生存质量，还需尽可能改善患者的排便失禁情况。肛门内外括约肌及联合纵肌具有闭合及固定肛管、协助排便运动的作用，当其解剖结构受损后则会严重影响肛门排便功能[5-6]。腹腔镜括约肌间切除吻合术部分或全部切除肛门内括约肌以彻底切除肿瘤，同时通过结肠肛管吻合已达到保肛的效果，但值得说明的是，对于已侵及提肛肌及外括约肌者应慎重考虑该术式，确保手术切除效果[7-8]。本研究结果表明，研究组保肛率为76.47%（26/34），对照组保肛率为51.52%（17/33），两组比较差异性显著（P＜0.05）；两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫个数、胃肠功能恢复时间及住院时间比较，数据之间不存在显著性差异（P＞0.05）；研究组术后并发症发生率（8.82%）与对照组（12.12%）比较，数据之间不存在显著性差异（P＞0.05）；术前1d 两组ARP、MSP 及MTV 水平比较，数据之间不存在显著性差异（P＞0.05），术后6 个月研究组患者ARP、MSP 及MTV 水平均显著低于对照组（P＜0.05）。

综上所述，腹腔镜括约肌间切除吻合术可有效提高保肛率，且对肛门功能影响小，值得在超低位直肠癌患者治疗中推广应用。