慢病管理对改善CKD3-5期患者营养和抑郁焦虑状况的作用

高菊梅，戴明杰，景小勤，高桂秀，于金美

（扬州市江都人民医院，江苏 扬州 225200）

0 引言

近年来，全球的终末期肾脏病患病率持续增长，这与人口老龄化能够引起肾损害的疾病，特别是糖尿病的发病率升高以及透析治疗的普及有关。然而治疗终末期肾脏病患者的费用也在增长，这对于全球特别是中国这样一个发展中国家来说无疑是一个巨大的经济问题。治疗费用的大幅攀升迫使我们寻求更好地方法来预防和治疗慢性肾脏病。而早在一百三十多年以前，限制蛋白饮食已经成为慢性肾脏病（CKD）患者的一个重要治疗手段，被应用于临床[1]。慢性肾脏病对病人和他的照顾者而言都是一种巨大的压力，需要去面对身体痛苦、生命的威胁，情绪的烦扰，以及日常生活规律甚至自理能力的破坏，需要他们通过改善应对策略和人际关系来更好地应对患病的状态[2]。慢病管理慢病管理的对象是慢病管理行为、行动直接指向并欲改变的现象。从目前的政策性规定看，慢病的管理对象是“慢性非传染性疾病”[3-4]。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取2019年07月至2019年12月在扬州市江都人民医院院肾内科治疗的CKD3-5患者30例为对照组（传统管理组），选取2020年01月至2020年06月在我院肾内科治疗的CKD3-5患者30例为观察组（慢病管理组）。入选条件：肾小球率过滤15~45 mL/（min.1.73 m2），年龄18周岁以上。排除标准：严重感染；经影像学证实：先天性肾脏畸形（多囊肾、马蹄肾、孤立肾）、急性梗阻性肾病、单肾无功能或缺如、肾动脉狭窄、肿瘤。所有入选患者均签订知情同意书。本课题通过扬州市江都人民医院医学伦理委员会批复。

1.2 方法。对照组（传统管理组）采取一般健康教育方法，集体讲解和分发纸质健康教育手册，出院后的患者督促自我管理，预约门诊复诊。健康宣教时每日蛋白质食入0.6 g/（kg.d），能量31~36 kcal/（kg.d）。观察组（慢病管理组）成员根据指南及患者的肾小球率过滤进行一对一的个性化面谈指导，建议使用营养处方每日蛋白质食入0.6 g/（kg.d），能量31~36 kcal/（kg.d），患者出院后，慢病管理小组成员通过电话随访、微信聊天、视频对话等方式监督患者饮食习惯，激励患者制定个人目标，使其改正不良的饮食习惯，给予患者心理疏导、加强运动、鼓励社会交往保持良性心理状态。观察组和对照组在半年的时间内，都正规使用复方酮酸制剂治疗，治疗剂量按医嘱用药。

1.3 观察指标和方法

1.3.1 生化指标：入组患者每三个月抽取空腹血一次，使用自动生化仪化验甲状旁腺激素、血清白蛋白、肌酐、尿素氮、根据公式计算出的肾小球率过滤。

1.3.2 饮食食入量测评：入组患者每个月进行一次三日饮食回忆记录法，要求完整记录所有食物及测量的质量。门诊复诊时交给慢病管理小组监测，表扬记录表现优异的患者，针对记录的不合理饮食给予指出及干预，使其逐渐改善饮食结构。

1.3.3 人体学测评：人体测量是简便易行的营养评价方法，内容包括身高、体重、皮褶厚度、上臂围等。能够识别轻、中、重度营养不良，同时可以监测营养状况的变化。

1.3.4 人体营养状况评估：由慢病管理小组医师成员，每三个月依据患者是根据病史和体格检查的一种主观评估方法。操作方法简单是纯临床主观评价[5]。身体评估主要包括皮夹，脂肪的丢失，肌肉的消耗，踝部水肿，底部水肿，补水。每项指标分营养良好，a级，轻中度营养不良笔记和严重营养不良，随机三个等级，每部分分值为一道五分，总分八道，40分分值越低，患者营养正常的可能性越大，分值越高，患者营养不良的可能性也越大[6]。

1.3.5 使用抑郁焦虑量表评估患者负性心理程度。

1.4 统计学处理。使用SPSS 24.0的统计学软件，计数资料用χ2检验，计量资料应用t检验，用（）表示，P<0.05是差异具有统计学意义。

2 结果

通过慢病管理，两组患者营养和心理状况比较，见表1。

表1 两组患者营养和心理状况比较（）

表1 两组患者营养和心理状况比较（）

组别 例数 体质量指数(kg/m2） 白蛋白（mmol/l） iPTH(pg/mL) 尿素氮（mmol/l） 抑郁 焦虑(pg/mL)对照组 30 25.73±3.67 39.2±4.56 667.9±419.5 10.17±5.83 6.37±2.53 6.13±2.75观察组 30 26.90±3.99 40.2±4.96 375.7±328.5 8.52±4.48 5.36±2.14 5.67±1.83 t/χ2 - -4.948 -2.035 2.865 3.325 3.570 2.027 P-0.001 0.046 0.005 0.001 0.001 0.048

3 讨论

慢性肾脏病患者由于食欲不佳，饮食中限制蛋白摄入和蛋白尿的丢失，常有蛋白缺乏。此外，由于肾小管重吸收的障碍，尿内会丢失多种氨基酸，故尿毒症患者的血浆各种必需氨基酸的水平降低[7-8]。由于负氮平衡和每日摄入热量不足，患者常有肌肉消瘦和脂肪沉积减少，所以通过慢病管理合理的营养，能够减少慢性肾脏病患者机体排泄废物过多的蓄积，能维持一个相对良好的营养状态，并尽可能改善尿毒症的有关症状。当饮食中的蛋白总量小于每天的最小需要量0.6 g蛋白质/（kg·d）时，为满足慢性肾脏病患者的营养需要，就必须补充必需氨基酸或相应的不含氮的前体酮酸。这样的饮食方案足以维持或改善慢性肾脏病患者的营养状况以及达到延缓肾脏病进展的目的[9]。慢病管理营养治疗对慢性肾脏病的意义：限制蛋白质饮食是治疗慢性肾脏病特别是慢性肾衰竭的一个重要环节[10]。应根据患者肌酐清除率加以调整。由于每日只能输入有限的蛋白够，其中50%以上的蛋白质必须是富含必需氨基酸的蛋白。肌肌酐清除率小于5 mL/min。每日摄入蛋白约20 g。应尽量少进植物蛋白，因其含非必需氨基酸多，故不能使用花生豆类及其制品，米面中所含的植物蛋白物质，如有条件最好能设法除去。热量摄入肾脏患者的能量供给必须充足，排泄功能障碍时，可引起或加重氮质血症。高热量饮食可使氮得到充分利用，减少体内蛋白质的消耗，每日宜供应30~35 kcal/kg热量，应注意供给富含维生素C、B族维生素和叶酸的食物，也可给予口服片剂补充。

慢病管理团队指导患者：①释放情绪，病人和照顾者都应该被鼓励去合理地表达自己负面的情绪情感；②接受改变；③理性思考和行动；④学会分心；⑤社会支持建立良好的人际关系和获得有品质的社会支持。

综上所述，慢病管理能够改善CKD3-5期患者营养和抑郁焦虑状况。