自体真皮移植配合甲板替代物修复部分甲床缺损的临床研究

姚喜州，何县委，卜晓凡，张新潮

1.复旦大学附属金山医院骨科，上海 201508；2.复旦大学附属金山医院儿科，上海 201508

甲床位于手指末节且质地较脆，因此累及手指末节的损伤常伴有甲床损伤。早期受医疗条件的限制，对甲床损伤患者临床上常采用缩短指骨残端缝合或指骨钻孔瘢痕替代等方式进行修复[1]，不仅影响患者手指的功能，而且容易造成心理负担[2]。1967年Ashbell等[3]使用自体真皮移植用于甲床损伤的修复，随访发现再造指甲外观无畸形、无瘢痕，但存在指甲远端不粘连的问题。随后Clayburgh等[4]将游离的真皮翻转后进行受区移植，使真皮组织的生发层朝向外侧，随访发现可避免再生指甲发生甲床与甲板分离，但存在指甲畸形的现象。本研究回顾性分析2018年7月—2020年1月笔者医院采用自体真皮移植配合甲板替代物覆盖手术，修复甲基质保持完整的甲床缺损，效果满意。

临床资料

1 一般资料

纳入标准: (1)18岁≤年龄<60岁；(2)明确的手指外伤史; (3)手指末节区域甲床组织损伤， 可伴肌腱损伤; (4)甲床缺损面积>4mm；(5)甲根无缺损；(6)指骨远节无明显缺损。排除标准：(1)全身性疾病包括糖尿病、血管炎、雷诺氏现象及其他可导致肢端血供异常；(2)长期服用阿司匹林、华法林、激素；(3)长期饮酒、吸烟；(4)伤前甲部患有感染性疾病；(5)甲根处(甲床生发基质)缺损；(6)手指末节明显缺损影响甲周完整。

本组因创伤致部分甲床缺损、指骨外露患者14例共15指，男性9例，女性5例；年龄20～58岁，平均37.2岁。刀切伤5例，电锯伤2例，冲压伤3例，碾压伤4例。拇指1例，食指6例，中指5例，环指2例，小指1例，受伤范围均为甲半月以远。缺损面积4.0mm×5.0mm～8.0mm×10.0mm，占全部甲床15%～77%。合并末节指骨骨折2例，合并末节皮肤软组织部分缺损1例。所有患者于术后1～4h急诊行自体真皮移植修复缺损甲床。患者及家属均签署知情同意书。

2 手术方法

采用臂丛麻醉或指根神经阻滞麻醉，上气囊或指根橡皮止血带。首先对缺损创面彻底清创，用过氧化氢、生理盐水反复冲洗，去除失活组织，尽量不要损伤甲根和半月区。测量缺损面积大小，根据缺损面积于同侧前臂内侧切取断层皮肤并去除表皮组织，切取时注意边缘长度各加1～2mm。末节指骨骨折患指应用克氏针内固定，末节软组织缺损较小者，采用V-Y皮瓣进行修复，再次生理盐水、过氧化氢、碘伏冲洗伤口，彻底止血。用直径1.0mm克氏针在外露指骨钻孔，松止血带见有鲜血渗出。将游离真皮翻转，浅层贴附于缺损区骨面，生发层向外。用5-0Premilin线间断缝合，缝合时要有一定的张力，使之紧贴骨面。选用10mL注射器针筒清洁面(图1)，修剪成伤指甲样大小替代物，于其表面钻孔，用缝线固定在两侧甲皱襞[5]，外层用无菌敷料适当加压包扎。术后常规应用抗生素3～5d，每隔2d换药1次，2周后去除甲板替代物并拆除缝线。

图1 10mL注射器针筒及甲板替代物裁剪样。a.刻度面;b.清洁面;c.裁剪成样的甲板替代物

3 观察指标

术后根据吕桂欣等[6]方法进行疗效评定：(1)外形(与健侧对比)是否光滑平整，有无纵嵴、横沟、裂甲、嵌甲等；(2)甲上皮有无粘连和切迹；(3)甲体附着力；(4)有无感觉过敏、疼痛症状。 评定标准：优，上述4条均达到或几乎达到要求；良，基本达到要求或1～2条次要内容未达到要求；差，未达到评价要求。通过Michigan手概况调查表评定患者对术后手指外观的满意度[7]。

结 果

1例患者术后因创面感染于术后5d去除甲板替代物，经换药后创面愈合，但因部分皮片坏死，而瘢痕愈合，新生指甲不光滑，外形欠佳。其余13例14指创面愈合良好，全部于术后2周拆除缝线及甲板替代物。患者随访5～16个月，平均10.3个月。指甲生长平整光滑，外形对称，坚韧，未出现指甲与甲床分离现象。患者均未出现患指疼痛、握力或捏持力减退症状。供区全部愈合，术后2周拆除缝合线，留有线性瘢痕。疗效评定结果：优14指，良1指。患者对术后手指外观的满意度:非常满意13 例,满意1例。典型病例见图2。

图2 患者男性，56岁，右中环指切割伤，部分骨质外露。a.甲床部分皮肤软组织缺损指骨外漏；b.自体真皮移植；c.供区缝合术后；d.随访8个月甲板生长及外观正常

讨 论

1 手指甲床缺损的修复方式

目前临床上对于甲床损伤修复的方法众多，但各有其适应证及优缺点。文献报道甲床扩大术在甲床修复方面具有操作方便、损伤小、无需供区等优点，但由于甲根长度有限，对于甲床缺损>3.0～4.0mm者修复效果则不太理想，且对损伤的部位和大小均有要求[8-9]。趾甲瓣移植是一种适用于各种类型的甲床缺损的修复方式，具有术后效果佳、再生指甲外观、功能和感觉恢复良好等优点，但此方法对术者显微外科操作能力要求较高，基层医院较难开展，术后存在血管堵塞发生移植组织瓣坏死的风险，对供区的损伤也较大[10-12]。断层甲床移植方法简单易行，修复效果满意，但断层甲床移植修复术不适用于生发层受损患者，术后易出现再造指甲畸形，生发层缺损严重者指甲无法再生[13]。皮瓣移植能够较好地保留患指长度，但为防止术后嵌甲畸形的形成，术中须剔除残留甲根，造成指甲完全缺失，可影响手指的捏、捻等精细动作的操作，且术后护理要求高及存在皮瓣坏死的可能。

2 自体真皮修复的可行性及优缺点

甲床在甲板下方，是介于甲板和指骨之间的一种真皮组织，分为两部分：一是在甲根和甲半月下方的部分，叫生发基质；另一部分在甲体的下方，叫不育基质或支持基质，与甲的生长无关，具有黏附功能，仅提供甲生长时向远侧运输甲板的功能，是甲板生长的“模板”。因此，从组织学上讲，采用自体真皮修复甲床具有组织学上的可行性。

甲基质完整是应用本手术方式的前提，本组病例中1例患者因挤压伤至甲床缺损面积达总甲床的85%左右，但甲基质完整，予以采用自体真皮进行甲床修复，术后随访患者甲床愈合良好。因此对于较大面积的甲床缺损，但甲基质完整者可试行本术式。优点：(1)真皮中的真皮成纤维细胞具有向三胚层组织细胞分化的潜能[14]，对于不涉及甲根的部分甲床损伤具有良好的修复效果；(2)手术操作简单，对于仅涉及甲床损伤的单指患者可急诊局麻下进行，手术时间短，基层医院即可实行；(3)于前臂内侧切取真皮，供区直接缝合，愈合后仅留有线性瘢痕，位置隐蔽，对供区影响小；(4)对于涉及多指的部分甲床缺损及末节指骨骨折可在臂丛或全身麻醉下进行一次性修复，减少多次手术对患者的影响；(5)术后患指无需特殊护理，患者可早期进行功能锻炼，避免患指关节僵硬。本术式不足：单纯的真皮抗感染能力差，术中若清创不彻底，止血不严密，则易出现感染，造成手术失败。本组病例中，1例患者因术后感染，至甲床瘢痕愈合，指甲生长欠光滑，外形欠佳。

3 甲板替代物的应用

本研究患者均在甲床缝合完毕后采用甲板替代物进行覆盖保护。笔者选用注射器针筒，作为甲板替代物，术中将其修剪成伤指指甲样大小，并于其表面进行钻孔，以利于渗液流出，用4-0Premilin线将其固定在两侧甲皱襞。文献报道[5]，采用无菌输液管壶作为甲板替代物进行覆盖，笔者采用注射器针筒修剪后进行覆盖，相比于无菌输液管壶，认为注射器针筒具有以下优点：(1)注射器材质相对较硬，尤其对伴有末节骨折的病例能够增强末节的固定强度，提高末节的稳定性；(2)较硬的针筒能够更好地对修复的甲床产生均匀压力，利于甲床平整生长，进而生长的指甲更加平整。通过比较传统凡士林纱布直接覆盖方法，甲板替代物覆盖甲床具有以下优点：(1)保持甲床平整，甲板替代物的压实覆盖，为甲床平整生长提供了轨迹；(2)保持湿润，使甲床处于一定湿润状态，避免因真皮组织过度干燥，而造成手术失败；(3)提供稳定性，对于一些末节骨折的患者，甲板替代物充当外固定架的作用，保证末节的稳定性；(4)减轻患者换药时的疼痛及因纱布粘连对真皮组织的撕脱损伤。注意甲板替代物进行覆盖时一定要深入甲基质，使之完整覆盖整个甲床，同时要仔细修剪替代物大小，尽可能做到与甲床匹配，对甲床起到压实作用，利于甲床的光滑平整。

通过本组患者总结发现，甲基质作为指甲再生来源的唯一条件，甲基质的完整与否是决定缺损甲床是否能够采用自体真皮移植修复的必要条件。移植后的真皮组织仅具有充当甲床非生长区的作用，为甲板的生长提供光滑的平面。但从组织学上讲，移植后的真皮组织，如何向甲床组织进一步转化或是否进行转化，或仅仅是发生瘢痕愈合，具体情况有待进一步研究。