肛管直肠恶性黑色素瘤8例临床病理学特征分析

景彩萍，张春莉，李艳菊*

(1.延安市人民医院病理科；2.延安大学附属医院病理科，陕西 延安 716000)

肛管直肠恶性黑色素瘤(Anorectal Malignant Melanoma，AMM)在临床上比较少见，但是其恶性程度较高，而且预后较差，在国内外文献中报道的病例不超过500例，其中大多为小样本的回顾性分析[1-3]。肛管直肠是恶性黑色素瘤的第三好发部位，发病率占全身恶性肿瘤的0.2%～3%，该肿瘤病理学特征复杂，早期可发现远处转移，容易出现误诊[4-7]。近几年，肛管直肠恶性黑色素瘤发病率有逐渐增加的趋势，临床研究中必须认真观察患者临床表现、临床病理学特征、临床诊断、临床治疗与预后等，为肛管直肠恶性黑色素瘤临床治疗提供一定的依据，促进患者康复。因此，本研究特选取延安大学附属医院及延安市人民医院8例AMM患者，进行分析，并作如下报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年2月至2019年8月延安大学附属医院及延安市人民医院8例肛管直肠恶性黑色素瘤患者的临床及病理学资料进行回顾性分析，8例患者中男性3例，女性5例；年龄范围为47～82岁。所有患者均经临床病理学诊断为肛管直肠恶性黑色素瘤。

1.2 方法

标本经4%中性福尔马林固定液固定，常规石蜡包埋，4 μm厚切片，行HE和免疫组化染色。免疫组化采用SP法。所用一抗S-100、Vimentin、HMB45、MelanA、CK、LCA和Ki-67等均购自福建迈新公司。

1.3 结果判定

S-100、Vimentin、HMB45、MelanA、CK、LCA阳性表达定位于细胞质，Ki-67免疫染色阳性定位于细胞核。以棕黄色着色为(+)，淡黄色为(弱+)，不着色为(-)。

2 结果

2.1 病理诊断结果

经过分析，发现8例患者中首次确诊为肛管直肠恶性黑色素瘤6例，误诊2例，误诊率为25.0%。

2.2 临床分析

本次研究的8例患者中就诊时主要临床表现为：7例患者出现便血，占总例数的87.5%，便血颜色多为鲜红色；2例患者肿块一般在便后突出至肛门外，占总例数的25.0%；5例肛门疼痛或不适，占总例数的62.5%。8例患者中出现症状至确诊时间为1～16个月，平均确诊时间为(5.03±3.19)月；曾经误诊为低分化腺癌2例，首次治疗时1例出现远处转移。随访96月，其中7例在确诊后2～36月死亡，1例随访仍健在。

对所有患者进行直肠镜检查，发现患者的肿瘤一般在齿状线附近，其中有5例患者的肿瘤在肛缘3 cm以内，有3例患者的肿瘤在肛缘3～5 cm以内(见表1)；4例肿块呈隆起型，4例肿块为溃疡型(见图1)。

表1 8例肛管直肠恶性黑色素瘤患者的临床资料

图1 直肠镜下肿物

2.3 巨检

肿瘤直径1.5～9 cm：4例肿块呈隆起型，切面灰黑色，质地脆；4例肿块呈为溃疡型，切面灰白色，质地脆(见图2)。

图2 直肠镜下肿物

2.4 镜检

肿瘤组织以多种细胞形态和组织结构混合存在，细胞形态变异大，肿瘤细胞似痣细胞，体积大，圆形、梭形或空泡样及未分化小细胞、或者痣细胞样改变，核大，核仁可见。组织形态表现为腺泡状、条索状、巢状、编织状、片状，浸润肛管壁各层；8例恶性黑色素瘤标本中，有4例看到黑色素颗粒(图3A)，大红核仁(图3B)，肿瘤血管比较丰富，出现淋巴细胞、浆细胞浸润；4例无黑色素颗粒(图3C)，其中1例出现淋巴结转移(图3D)和血管壁侵犯(图3E)。

注：(A)肿瘤细胞呈梭形，可见少数黑色素颗粒；(B)肿瘤细胞呈圆形、椭圆形，可见大红核仁；(C)肿瘤细胞呈梭形，未见黑色素颗粒；(D)肿瘤细胞侵犯淋巴结；(E)肿瘤细胞侵犯血管壁

2.5 免疫组化结果

8例肿瘤瘤细胞S-100、HMB45、MelanA均(+)；4例Vimentin(+)、4例未做Vimentin；3例CK(灶+)、3例阴性、2例未做CK；1例LCA阳性、4例阴性、3例未做LCA；Ki-67增殖指数20%～90%。(见表2，图4)。

表2 8例肛管直肠恶性黑色素瘤患者的临床资料

注：A：S-100；B：MelanA；C：HMB45；D：CK；E：LCA染色阴性；F：Ki-67

3 讨论

肛管直肠恶性黑色素瘤的临床表现缺乏特异性，一般表现为便血、肿块、疼痛等，症状比较隐匿，但恶性程度相当高，具有较强的转移性和侵袭性。AMM早期患者容易发生血管转移，一般转移到脑、肝、肺等部位，可早期发生闭孔、局部及腹股沟淋巴节转移等[8]。早发现与患者生存期的延长相关，由于其临床特异性差且病理组织形态多样，有时难以识别，易引起误诊。

AMM的诊断主要依据病理学检查，但临床表现以及直肠指诊也很重要。王墨飞[9]等专家报道直肠恶性黑色素瘤距离肛门为6 cm以内，本次研究中所有患者的肿瘤据肛缘4cm左右，与报道相一致。在此基础上进行活检能确诊该病。由于临床表现没有特异性，故临床上容易出现漏诊、误诊现象，影响患者治疗和预后。再者直肠恶性黑色素瘤的组织形态多种多样，结构十分复杂，有的异形性不明显，部分有黑色素沉着，且有无色素肿瘤，本组病例中有4例没有黑色素沉着，影响病理学诊断。本组病例镜下为圆形、梭形或空泡样及未分化小细胞、或者痣细胞样改变，部分病例有丰富的血管围绕及纤维组织分割，有些病例伴有出血、坏死及炎症反应，与多数学者报道一致。免疫组化染色可以协助恶性黑色素瘤的诊断。S-100是诊断恶性黑色素瘤的重要标志物之一，大部分原发性或转移性恶性黑色素瘤均有表达，但是其特异性不高。HMB45特异性强，但敏感性较低，大概60%～80%病例呈阳性表达。Melan A则具有较强的敏感性和特异性。由于部位不同，三个恶性黑色素瘤的标志物也会有差别，阳性可以协助诊断，但阴性也不能排除需联合应用，提高诊断的准确性。Ki-67增殖指数对区分良恶性有一定作用，在皮肤良性黑色素性病变中Ki-67增殖指数常<5%，而在恶性黑色素瘤中约为13%～30%[10]，本组病例的Ki-67增殖指数为20%～90%。本文中有4例恶性黑色素瘤没有黑色素沉着，并且镜下观察，细胞形态复杂多样，给诊断带来困难，要与以下几种胃肠道常见的疾病相鉴别：①低分化癌或者未分化癌。镜下表现为大圆形或者不规则的细胞，可见明显核仁，而恶性黑色素瘤组织学形态多种多样，可以表现为上皮样形态，呈巢状、团块状、片状分布，明显大红核仁，但免疫组化可与其鉴别，分化差的癌一般来说，CK会弥漫阳性，而HMB45、S-100、Melan A、Vim阴性，而恶性黑色素瘤则正好相反。由于一些县级医院，诊断经验不足，又没有免疫组化协助诊断，往往会误诊为低分化癌。本文中，就有两例误诊为低分化癌。②横纹肌肉瘤。尤其是上皮样横纹肌肉瘤，主要由成片、巢状、形态比较一致的上皮样瘤细胞组成，肿瘤组织内既没有腺泡状结构，也没有典型的横纹肌母细胞，但可能会表达Myogenin、Desmin、Myoglobin、MyoD1，由于个体差异，横纹肌四个标志物的表达模式、阳性率也会不一样，因此，需要多个抗体联合应用；横纹肌肉瘤一般不会表达HMB45、Melan A、S-100，恶性黑色素瘤与之正好相反。③恶性神经鞘瘤。大多数由排列紧密、条索状增生的梭形细胞构成，且核深染、核不规则，核分裂象易见，恶性黑色素瘤也可表现为类似的形态，神经鞘瘤一般会有完整的包膜，主要有两型结构，即致密型和网状型，典型病例可见到Verocay小体，且恶性神经鞘膜瘤可表达S-100、Vim，与恶性黑色素瘤容易混淆，但前者HMB45、MelanA阴性，可与恶性黑色素瘤相鉴别。④非霍奇金淋巴瘤。两者均可呈弥漫分布，或呈片状、团巢状的上皮样特征，核呈圆形或卵圆形，核仁明显，核染色质部分呈空泡状，特别是弥漫性大B细胞淋巴瘤，易见较多的核分裂象，尤其是发生在淋巴结外，形态学上很难与恶性黑色素瘤鉴别，但LCA、CD20会弥漫阳性，而HMB45、S-100、MelanA、Vim阴性。

本次研究中还发现，因为AMM侵袭性较强，血管丰富，容易发生早期远处转移，且临床较难确诊，大多数患者确诊时已到中晚期。本次研究中术后5年患者的生存率为5%～20%左右。部分病例术后两个月出现死亡，但有一个病例随访5年，未出现复发转移，可见个体差异比较大，术后积极治疗还是十分必要的。有报道PD-1和/或CTL-4抑制剂对黏膜黑色素瘤具有一定的抗肿瘤作用，但这些治疗仍需进一步评估[11-14]。

综上所述，肛管直肠恶性黑色素瘤临床病理学上无特征性，且表现复杂多样，在诊断过程中容易出现误诊，而且此病的预后比较差，但只要早发现、早诊断，并给予积极的治疗，仍可提高患者生活质量及延长患者生存期。