腹腔镜辅助与开腹手术治疗进展期胃癌的对比研究

刘 超，姬 乐，白铁成

(延安大学附属医院普外科，陕西 延安 716000)

2018年全球癌症统计数据表明，胃癌位于人类恶性肿瘤的前列，已对人类健康和社会经济发展造成严重的威胁[1-2]。近年来，随着腹腔镜技术的发展，其“创伤小、恢复快”的微创优势与现阶段外科医师所追求的快速康复理念不谋而合，外科医师们期待通过腹腔镜技术的优势来改善传统开腹胃癌根治术的弊端，减少传统开腹手术所带来的创伤、疼痛，从而缩短住院时间及术后恢复时间。目前关于早期胃癌腹腔镜手术的安全性及根治性已被普遍认可，但对于进展期胃癌腹腔镜手术尚存在争议。因此，我们对进展期胃癌腹腔镜技术与传统开腹手术术后并发症进行临床对比，以期为进展期胃癌腹腔镜技术提供临床证据，为患者提供更安全、更有效的治疗方法。

1 资料与方法

1.1 研究对象

1.1.1 对象来源 收集2017年1月至2019年6月延安大学附属医院普外科手术治疗的进展期胃癌患者的临床资料，根据纳入标准选取病例共265例，包括腹腔镜辅助胃癌根治术(138例)和开腹胃癌根治术(127例)两组。

1.1.2 纳入标准 ①术前经胃镜检查与病理学检查确诊为胃癌；②无证据表明出现远处转移，本次就诊为初诊，术前未接受化疗、放疗、靶向治疗等其他治疗；③手术方式为全胃或远端胃根治性切除术；④入院时患者神志清楚，可以进行有效沟通，充分知情和理解手术的意义，签署手术知情同意书。

1.1.3 排除标准 ①患者术前合并其他恶性肿瘤或术前影像学检查提示有肺、肝及其他部位转移征象；②术中见肿瘤腹腔播散或远处转移；③腹腔镜手术中转开腹手术者；④紧急手术，如胃穿孔、出血、幽门梗阻等；⑤术前接受过放、化疗及免疫治疗等确定性治疗；⑥因肿瘤复发或残胃癌再次手术的患者；⑦病历资料不全者；⑧年龄大于70岁或ASA评分大于3。

1.1.4 分组 通过回顾文献[3-4]，我们发现根治手术中不同切除范围(近端胃、远端胃、全胃)对于不同手术方式的疗效对比有影响，为降低系统误差，本研究将所有病例又分为两个亚组，即远端胃癌根治术组、全胃根治性切除术组，具体分组如下：腹腔镜辅助远端胃癌根治术(Laparoscopically assisted distal gastrectomy,LADG，共84例)、开腹远端胃癌根治术(Open distal gastrectomy,ODG，共72例)，腹腔镜辅助全胃根治性切除术(Laparoscopically assisted total gastrectomy,LATG，共54例)、开腹全胃根治性切除术(Open total gastrectomy,OTG，共55例)。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有研究对象均采用气管插管联合静脉全身麻醉，对于远端胃癌根治术的消化道重建方式，根据术中情况确定吻合方式采用毕Ⅰ式或者毕Ⅱ式；全胃根治性切除术消化道重建方式均采用Roux-en-Y吻合方式。

1.2.2 仪器及设备 腹腔镜手术设备为OLIMPUS公司生产，包括所有腹腔镜技术需要的标准配置，术中所用超声刀为强生公司生产。

1.2.3 参与人员 所有手术均由同一组技术熟练的胃肠外科医师完成，组内医师均受过严格的胃肠外科专业培训，包括一名主任医师(术者)、一名副主任医师、两名主治医师、一名住院医师，该名住院医师负责完成病例收集的初步工作，由上级医师根据入选标准再次审核后方可入组进行研究。

1.2.4 术前检查及准备 实验室检查：血常规、血型、肝肾功能、凝血、电解质、肿瘤标志物、空腹血糖；辅助检查：心电图、胸片、肺通气功能及心脏超声，65岁以上增加下肢血管彩超、头颅CT、血气分析等，合并糖尿病患者及空腹血糖异常患者评估糖化血红蛋白及空腹、三餐后2 h血糖，术前进行ASA评分。所有患者均行胃镜、腹部超声、全腹增强CT等检查。

术前检查提示贫血、低蛋白血症、电解质异常等情况时，予以纠正；合并心脑肺、糖尿病等基础疾病者请专科会诊提出围手术期用药方案，控制血压、血糖。术前2～3 d进流质饮食，术前预防性使用抗生素。手术当日早晨留置胃肠减压管，入手术室麻醉后留置尿管。

1.3 统计学方法

数据分析使用SPSS 22.0软件包，对研究对象一般资料、术中指标、术后指标进行统计描述，比较研究变量在不同亚组的分布情况，对于研究指标中连续变量采用独立样本t检验，分类变量采用Chi-square检验，均为双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

2.1.1 腹腔镜胃癌根治术组与传统开腹胃癌根治术组一般资料的比较 行腹腔镜胃癌根治术138例，传统开腹胃癌根治术127例，两组患者性别构成、年龄、BMI、ASA评分、合并心脑肺疾病、合并糖尿病、既往腹部手术史方面比较差异均无统计学意义(见表1)。

表1 265例胃癌患者一般资料的比较

2.1.2 腹腔镜胃癌根治术组与传统开腹胃癌根治术组不同切除范围一般资料比较 本研究中行胃癌根治术156例，其中腹腔镜远端胃癌根治术亚组(LADG组)84例与传统开腹远端胃癌根治术亚组(ODG组)72例，患者性别构成、年龄、BMI、ASA评分、合并心脑肺疾病、合并糖尿病、既往腹部手术史等方面相比较差异均无统计学意义(见表2)；本研究中行全胃根治性切除术109例，LATG组与OTG组患者性别构成、年龄、BMI、ASA评分、合并心脑肺疾病、合并糖尿病、既往腹部手术史方面相比较差异均无统计学意义(见表3)。

表2 LADG与ODG组一般资料的比较

表3 LATG组与OTG组一般资料的比较

2.2 临床病理学特征的比较

2.2.1 LADG组与ODG组比较 LADG组患者术后肿瘤大小、分化程度、病理学类型、肿瘤部位、淋巴结清扫数目与ODG组差异均无统计学意义(P均>0.05)；两组间按照TNM分期后，各期病例数差异也无统计学意义(P>0.05，见表4)。

表4 LADG与ODG组肿瘤病理资料比较

2.2.2 LATG组与OTG组比较 LATG组患者术后分析显示肿瘤大小、分化程度、病理学类型、肿瘤部位、淋巴结清扫数目各指标与OTG组相比差异无统计学意义(P均>0.05)；在术后TNM分期方面[4]，LATG组肿瘤分期范围归纳为Ib期至IIIc期，数据分析后发现两组间按照TNM分期后，各期病例数差异也无统计学意义(P>0.05，见表5)。

表5 LATG组与OTG组肿瘤病理资料比较

2.3 并发症的比较

2.3.1 LADG组与ODG组并发症的比较 LADG组术后8例(9.5%)发生并发症，ODG组8例患者(11.1%)出现术后并发症。分析结果显示，LADG组与ODG组术后并发症发生率之间差异均无统计学意义(P>0.05)，且值得一提的是LADG组并未发生切口感染(见表6)。引入Clavien-Dindo分级系统[5]后，我们重新观察两组术后并发症在不同分级之间的分布是否具有差异，结果显示两组术后并发症在不同分级间的分布差异无统计学意义(见图1、图2)。

表6 LADG组与ODG组并发症比较[n(%)]

图1 LADG组术后并发症Clavien-Dindo分级占比情况

图2 ODG组术后并发症Clavien-Dindo分级占比情况

2.3.2 LATG组与OTG组并发症的比较 LATG组术后共有6例(11.1%)发生并发症，OTG组共有6例(10.9%)发生术后并发症(见表7)，腹腔感染1例经抗感染等非保守治疗后效果不佳，后患者因合并多脏器功能衰竭死亡，共计死亡1例(1.8%)。LATG组与OTG组术后并发症之间的差异无统计学意义(P>0.05)，同样，LATG组也并未发生切口感染的问题。同理，根据Clavien-Dindo分级系统[5]，两组术后并发症在不同分级之间的差异无统计学意义(见图3、图4)。

表7 LATG组与OTG组并发症比较[n(%)]

图3 LADG组术后并发症Clavien-Dindo分级占比情况

图4 ODG组术后并发症Clavien-Dindo分级占比情况

3 讨论

外科手术在经历100余年的发展后，无论解剖认知、手术技巧，还是手术器械都经历了质的飞跃，这使得开腹胃癌根治术成为临床上技术成熟、疗效明显、预后良好的治疗手段，目前仍是大多数医院开展最多、最成熟的治疗方式[6]。1994年，腹腔镜技术第一次用于治疗早期胃癌[7]，之后学者们开始探索腹腔镜技术在早期胃癌中的临床疗效，国内外一系列大样本、前瞻性、随机对照研究的结果证实了腹腔镜技术用于早期胃癌与开腹手术有相同的近期疗效、肿瘤根治性及远期生存率[8-11]。对于腹腔镜技术在早期胃癌中的应用，在国内已达成一定范围的共识，但腹腔镜辅助治疗进展期胃癌是否能达到预期的安全性还存在争议。

淋巴结转移是胃癌的主要转移途径，因此淋巴结的清扫范围对于进展期胃癌显得尤为重要[12]。本研究远端胃癌根治术组中LADG亚组的淋巴结清扫数目为(23.29±2.97)枚，ODG亚组为(23.36±2.70)枚，组间差异无统计学意义(P>0.05)；全胃根治性切除术组中LATG亚组的淋巴结清扫数目为(23.81±2.55)枚，OTG亚组则清扫了(23.27±2.83)枚，分析发现组间差异无统计学意义(P>0.05)，以上4组手术的平均淋巴结清扫数目均符合2018版指南[4]中的淋巴结清扫标准，通过统计分析发现腹腔镜组与开腹组在根治性方面无明显差异。王红岩，等[13]学者关于远端胃癌根治性切除术的一项Meta分析中显示，腹腔镜辅助组切除的淋巴结数目和开腹组的相近，差异无统计学意义。另一项关于腹腔镜全胃根治性切除术与开腹手术的疗效比较中，发现腹腔镜组与开腹组淋巴结清扫数目差异并无统计学意义[14]。这些研究结果证实了腹腔镜技术应用于进展期胃癌根治性手术可达到与开腹手术相同的根治性。

腹腔镜辅助手术治疗进展期胃癌的安全性一直以来都是学者们研究和争论的重点[10、15]，其中手术并发症是重要的评价指标，如何降低术后并发症也是胃肠外科医师手术时考虑最多的问题，分析术后并发症发生的原因及特性，通过对并发症进行系统的Clavien-Dindo分级[5]，分析并发症的严重程度，总结经验教训，采取恰当的处理措施，促进患者的转归，有利于改善患者预后[16-18]。本研究的远端胃癌根治术亚组中LADG组术后共有8例(9.5%)发生并发症，ODG组共有8例(11.1%)术后并发症，经比较腹腔镜组与开腹手术组术后并发症构成差异无统计学意义(P>0.05)。将并发症按照Clavien-Dindo系统划分后再比较，差异仍无统计学意义。在全胃根治性切除亚组中LADG组术后共有6例(11.1%)并发症，ODG组共有6例(10.9%)术后并发症，经比较腹腔镜组与开腹手术组术后并发症构成差异无统计学意义(P>0.05)。将并发症按照Clavien-Dindo分级进行分类，差异仍无统计学意义，更说明两种手术方式具有相同的安全性。本研究中，在Clavien-Dindo分级中，腹腔镜辅助与开腹手术组中均以Ⅱ级并发症的比例最高，说明两组术后并发症的严重程度相当，进一步佐证了腹腔镜手术的安全性。同时，研究结果显示本研究138例腹腔镜辅助胃癌手术组中未发生手术切口感染，2例切口感染均发生在开腹手术组(127例)，分别为Clavien-Dindo 2级和Clavien-Dindo 3级，虽然经过换药、VSD等对症处理后切口最终愈合，但大大延长了住院时间、增加了住院费用，患者也因此遭受更多的痛苦，影响患者下一步治疗方案的实施。腹腔镜组未发生切口感染考虑辅助小切口操作对于手术切口的牵拉较小，且开腹手术组术中长时间牵拉手术切口，有可能使手术切口周围组织发生炎症反应释放一系列炎性因子影响手术切口的愈合，有研究结果显示患者体内炎性因子水平与吻合口瘘、切口感染等并发症发生有一定的关系[19-21]，有待对患者外周血及局部组织的炎性因子水平进行大样本数据分析，找到相关危险因素，从而进行干预。

日本学者Etoh T，等[22]的一项研究显示，OTG组的术后并发症反而高于LATG组，同时研究结果显示，两组间吻合口瘘、胰瘘的发生率差异无统计学意义。JLSSG0901研究[23]于2015年公开报告的Ⅱ期临床试验结果显示，腹腔镜组术后并发症发生率为15%，与开腹手术组相同。一项关于腹腔镜治疗早期胃癌疗效的临床试验(KLASSⅢ期)，公开报道的研究结果显示腹腔镜组和开腹手术组并发症发生率差异无统计学意义[9,24]。国内黄昌明，等[20]学者的一项回顾性研究结果显示，腹腔镜下胃癌根治术组术后并发症总的发生率为13.8%，这与本研究结果中腔镜组并发症发生率近似。国内一项关于远端胃癌根治术的Meta分析[25]中，腹腔镜组术后并发症反而低于开腹组，且差异有统计学意义。我国目前开展的另一项大样本、多中心、前瞻性的CLASS-01[26]临床试验研究，是一项针对腹腔镜进展期胃癌根治术疗效的研究，其目前公开发布的研究结果显示腹腔镜组与开腹组术后并发症发生率分别为15.2%和12.9%，组间比较差异无统计学意义。

腹腔镜辅助治疗胃癌从开始应用于临床，从来不缺青睐者，也不缺反对者，一直处于认可与质疑共存的状态之中。但研究者们仍然坚持不懈地进行研究，通过不断提高手术技术，其近期疗效在众多临床研究中已得到认可，但对于其是否能成为进展期胃癌的标准手术，仍然需要严谨的科研求证，高质量的循证医学证据显得更加重要。本研究非大样本量研究，对于腹腔镜辅助与开腹手术安全性的比较方面有相对的局限性，但本研究结果提示腹腔镜辅助治疗进展期胃癌安全性已达到开腹手术的标准，在我们进一步的研究中除了需要纳入更多的样本量去佐证，更应该对并发症进行深入研究，探讨并发症发生的危险因素，以期在围手术期进行干预，使腹腔镜辅助治疗进展期胃癌的优势得到更好地发挥。