下肢静脉曲张射频消融联合硬化剂注射治疗开展日间手术的疗效分析

刘光辉,张其润,邱福轩（焦作煤业（集团）有限责任公司中央医院,河南 焦作 454000）

我国的下肢疾病患病率为8.89%，近1亿人罹患下肢静脉疾病，其中大多数为原发性下肢静脉曲张[1]。每年有许多患者因为静脉曲张影响美观及相关症状就诊，对个人生活、社会经济产生很大影响，占用相当数量医保资金。我国现阶段对疾病早期重视不足，治疗率低，中晚期标准不统一，手术不规范，且传统手术方式创伤较大，需住院手术治疗，住院时间长，且并发出血、神经损伤[2]。四十年来，随着激光消融、射频消融、电凝、透光旋切及硬化剂治疗术等微创治疗方式相继出现，使手术疼痛明显减轻，并发症减少，为患者快速康复提供可能。日间手术是指在24小时内患者完成住院手术的一种高效模式，需选择一定适应证的病人，以微创、安全的治疗方式治疗患者，常不在医院过夜，大大节省了患者时间精力，提高患者治疗的舒适度，此模式已在西方颇为流行[3]。射频联合硬化剂注射治疗，由于其微创及低并发症优势，贴合日间手术模式，我科在2019年初开始进行下肢静脉曲张射频消融联合硬化剂注射治疗，并逐步开展日间手术。为评价疗效，与同期我院传统手术方式进行对照分析，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 实验组：2020年1月-2021年1月行日间手术的原发性大隐静脉曲张患者，入选条件：①原发性静脉曲张，CEAP分级C2-4级。②术前彩超探查无严重迂曲及大隐静脉开口瘤样扩张。③无严重心肺等基础疾病，无静脉血栓栓塞病史。④无过敏史。⑤无精神疾病史。⑥患者同意日间手术模式，且每次只治疗一条肢体。共收入完成日间手术实验组80人次。对照组：2020年1月-2021年1月我院行传统高位结扎+剥脱术的原发性大隐静脉曲张患者，纳入标准：①原发性静脉曲张，CEAP分级C2-4级。②术前彩超探查无严重迂曲及大隐静脉开口瘤样扩张。③无严重心肺等基础疾病，无静脉血栓栓塞病史。④无过敏史。⑤无精神疾病史。⑥手术只进行单侧肢体的手术治疗。共收入传统手术对照组60人次。

1.2 方法 实验组术前准备：入院前完善下肢深浅静脉彩超，检测血常规、血凝及传染病筛查，完善心电图、胸片检查，排除禁忌证，经患者同意后，收住符合入选标准的患者。手术操作：患者取仰卧位，1%利多卡因针2ml局部麻醉后，在彩色多普勒超声引导下，于膝关节附近大隐静脉主干处穿刺，置入7F血管鞘,经血管鞘导入射频消融导管至隐股静脉（大隐静脉入股静脉开口处）远心端约2cm处，同时标记外露射频导管长度，彩色多普勒超声引导下，自下而上在大隐静脉主干周围注射麻醉肿胀液（肿胀液配制：生理盐水450ml+2%利多卡因25ml+肾上腺素0.5ml+碳酸氢钠5ml），彩超确切观察到大隐静脉主干被肿胀液环形包绕，完成麻醉后，此时显示射频导管头端的温度降至25℃左右。再次超声探查头端位置，同时查看外露导管标记，再次确认射频导管头端的位置，确认无误后，患者取头低脚高位，启动Closure Fast主机[美国柯惠，国食药监械(进)字2014第3252233号]开始射频闭合治疗（系统自动设置为最高温度120℃，治疗周期为20s）。在大隐静脉近心端消融3次后，按标记退管约一个标记长度（约6.5cm），再次进行第二段处射频消融，此段消融2次，逐渐阶梯性按标记退管，此后每个段次消融1次，直至将大隐静脉主干分段消融完毕。再次彩色多普勒超声检查确认大隐静脉主干闭合是否完全，以及操作对股静脉的通畅性有无影响。小腿段曲张静脉处理：曲张静脉术前标记，术中彩超再次探查，在彩超引导下小腿曲张静脉多点同时穿刺，回抽见血确认位于静脉腔，由近端穿刺点开始缓慢注射聚多卡醇空气泡沫硬化剂（2%聚多卡醇与空气混合比例为1∶4），彩超最后探查无明显遗漏，术区涂抹喜疗妥，黏附条形无菌纱布辅料偏心压迫，弹力绷带加压包扎，外层穿弹力袜。术后处理：术后结束即刻要求病人步行活动30min。观察3h无不适出院。术后1周来院复诊，去除辅料及加压绷带，白天穿弹力袜，如有残余曲张静脉，予注射聚多卡醇空气泡沫硬化剂治疗，并彩超探查有无深静脉血栓。术后3个月复查隐神经损伤情况、残余曲张静脉及主干有无再通。

对照组术前准备：入院后常规完善下肢深浅静脉彩超，检测血常规、血凝、肝肾功能及传染病筛查，完善心电图、胸片检查，排除禁忌证，择期传统手术治疗。手术操作：术前常规标记，患者取仰卧位，常规硬膜外麻醉后，术区常规消毒铺巾，在患侧腹股沟处股动搏动内侧0.5cm处做一长约2-3cm切口，找到大隐静脉主干，常规高位结扎，同时处理可见大隐静脉分支，以剥脱导丝由上至下剥脱大隐静脉全程，立即术区加压10min。小腿段曲张静脉处理：标记处粗大的血管予以点状切口，剥离曲张静脉团。无菌敷料术区偏心压迫，常规弹力绷带加压包扎。术后处理：术后第3天、第5天各换药1次出院，术后一周复查、拆线，去除绷带，穿弹力袜。如有残余曲张静脉注射聚多卡醇空气泡沫硬化剂治疗，并探查有无深静脉血栓。术后3个月复查隐神经损伤情况、残余曲张静脉及主干有无再通。

1.3 观察指标 记录实验组与对照组的一般资料、住院时间、术后活动受限时间，术后疼痛率（术后一周对患者围手术期情况进行VAS疼痛评分标准评分，分值≤3归为轻度疼痛，分值＞3归为重度疼痛），深静脉血栓形成率（术后1周、3个月彩超探查），隐神经损伤率及浅静脉曲张残余率（术后3个月复查）。

1.4 统计学分析 应用SPSS16.0统计学软件，计量资料以±s表示，采用两独立样本t检验；计数资料使用例(%)表示，比较用配对样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 实验结果

2.1 实验组与对照组的一般资料比较 实验组：共80人次，男性41人，女性39人，平均年龄42.5岁。对照组：共60人次，男性36人，女性24人，平均年龄47.5岁。对照组与实验组患者的一般资料性别与年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 实验组与对照组的手术情况比较 实验组住院时间平均值为8.4h，对照组平均值为7d，住院时间大大缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组术后即可下床活动，而对照组术后平均7.4h才能下床活动，实验组术后活动受限时间明显小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组术后重度疼痛率为1.25%，对照组重度疼痛率10.00%，显示实验组术后患者感知疼痛明显减轻，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后3个月复查神经损伤率，实验组未发现隐神经损伤病患，对照组隐神经损伤率5.00%，实验组明显偏低，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者均无发现深静脉血栓形成病例，实验组血栓发生率较对照组无明显增加，差异有统计学意义（P＞0.05）。实验组浅静脉曲张残留率3.75%，对照组浅静脉曲张残留率3.33%，较对照组无明显增加曲张静脉残留，差异有统计学意义（P＜0.05）。具体见表1。

表1 两组静脉曲张患者手术疗效

3 讨论

大隐静脉曲张，疾病高发，中后期手术是其主要治疗方式，手术效果确切，但有一定复发率，目前手术治疗方式多种多样，以高位结扎、点状剥脱、激光闭合、射频消融、硬化剂注射或多种方式联合治疗为主。常规住院治疗模式，住院时间长，床位利用率低，且疼痛明显，活动受限，不适感较强。日间手术模式下，患者局麻完成手术操作，对患者影响明显缩小，手术不明显影响日常活动，当天即可出院，疼痛明显减轻，血栓等并发症无明显增加。传统剥脱及激光闭合易并发隐神经损伤，引起隐神经支配区域感觉减退甚至丧失，影响长期预后[4]。自2015年我国引入大隐静脉射频消融技术，迅速在国内得到了广泛应用，并取得不错疗效。牛鹿原等报道1年和2年闭合率均为98.0%（199/203），3年闭合率为97.5%（198/203），静脉临床严重程度评分慢性静脉疾病生活质量量表评分明显改善[5]，表明大隐静脉曲张射频消融治疗，中远期疗效确切。其工作机理为主机工作期间，射频导管头端可迅速达到120℃，温度较为恒定，通过20s的工作，可灼闭静脉管腔。与激光相比更为可控，降低了穿孔及周围神经灼伤风险，并减轻术后索条异物感。硬化剂注射通过药物化学消融，破坏静脉内膜，闭合静脉管腔，副作用较小，但对于大口径静脉主干再通率较高，且有诱发血栓栓塞症风险[6]。越来越多同道将其应用于膝下浅静脉治疗，同时减少了使用剂量，降低血栓风险，并减少了传统点状剥脱及激光灼闭损伤隐神经的风险。而主干射频消融联合膝下浅静脉硬化剂注射的联合治疗，零切开完成手术，更微创，美观，绝大多数病人可局麻完成，在彩超引导下，局部肿胀液注射，包绕大隐静脉主干，起到趋血压迫效果，更有利于射频闭合主干，也避免了腰麻或全麻的并发症及限制。

本研究显示：①实验组方案是微创、安全的。实验组全员顺利完成流程，局部零切口，疼痛程度明显较对照组减轻，血栓风险低，与对照组对比，无增加深静脉血栓风险，且隐神经损伤较对照组明显减少。②实验组方案具有高效性。在严格把控适应证的情况下，约8.4h内，完成手术出院，实验组浅静脉曲张残留约3.75%，与对照组无明显差异。浅静脉曲张残留多不用再次处理，疗效与传统手术相当。且术后活动无限制，术后即刻进行活动，较对照组需卧床休息，即减少血栓风险，又明显提高患者舒适度。实验组疼痛主要来源于局麻穿刺，血管鞘穿刺点及硬化后局部血栓形成，程度较轻。局麻时精准穿刺，肿胀液可沿大隐静脉主干较长距离蔓延，减少穿刺次数，并重叠覆盖，减轻疼痛刺激。局部浅静脉血栓视情况，术后1周复查时穿刺减压，减轻疼痛。而传统手术方式疼痛与切口及局部绷带打卷压迫相关，程度较重。综上所述，日间手术模式下射频消融联合硬化剂注射原发性下肢静脉曲张，具备安全、高效、微创、美观等优点，值得继续推广。