仅吻合动脉在手指末节YamanoⅠ区断指再植手术中的优势及临床评价

程森永 李冰 李玉梅

（1河南省南阳市骨科医院 南阳 473300；2河南省南阳市第一人民医院 南阳 473300）

在人体的部位中，手指末节一般为最先感知外界环境的部分，在抓握东西时，运动和感触功能较好，然而却极易受到损伤。手指末节离断属于临床上常见的手外伤之一，可因绞肉机绞断、重物砸断等导致[1]。手指末节离断能否成功再植与患者血管再通有着密切的关系。近年来，人们对手的外形美观有了更高的要求，加上显微外科器械与技术的发展，仅吻合动脉被广泛应用于手指末节断指再植术中。断指再植指当指体出现完全或者不完全离断时，通过显微镜的协助，将其重新接回原位，从而使血液循环得到恢复，指体功能也随之恢复。该手术是一种高、精、细的手术。本研究以手指末节YamanoⅠ区断指再植患者为研究对象，探讨仅吻合动脉在手指末节YamanoⅠ区断指再植手术中的优势及临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2017年3月～2020年3月收治的60例（69指）手指末节YamanoⅠ区断指再植患者为研究对象。纳入标准：（1）行手指末节YamanoⅠ区断指再植；（2）临床资料完整；（3）对本研究知情，并签订知情同意书。排除标准：（1）脏器受到严重损伤、严重肿瘤疾病或者免疫系统不正常者；（2）血液系统疾病者；（3）精神疾病或意识障碍患者；（4）不愿配合治疗者。根据随机数字表法将患者分为对照组和研究组，各30例。对照组男16例，女14例；最大年龄58岁，最小年龄26岁，平均（30.78±4.34）岁；利器切割伤20例，撕裂伤10例。研究组男17例，女13例；最大年龄59岁，最小年龄25岁，平均（31.45±4.64）岁；利器切割伤19例，撕裂伤11例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法对照组给予传统埋藏法。嘱患者仰卧，麻醉方法为臂丛局部麻醉。采用0.5%的碘伏溶液浸泡断指近端及远端，拔甲后切除断指近端的2 mm与断指皮肤的表皮直到真皮层。断指复位需在直视下进行。指骨的固定采用单根克氏针贯穿，指神经采用12/0无创缝合线对端外膜加以吻合，断端间皮肤疏松间断数针缝合，确保皮肤的完整性。于患肢对侧下腹部或者锁骨下区常规消毒，行3～5 cm深达筋膜层的切口，潜行分离到容积可容断指，压迫止血之后插入断指。将受区皮肤与断指近端皮肤加以缝合和包扎，并采用石膏固定患肢，使患肢与受区都处于无张力的状态。手术结束4周之后方可将手指取出。研究组给予仅吻合动脉。患者进行臂丛或者指根部神经阻滞麻醉，麻醉后可采用常规上臂止血带止血或者采用指根部胶条进行止血，清创及消毒断指远近端。在显微镜下清创伤口，拔除指甲。对患者进行再植的条件需要根据患者动脉情况加以确定。标记1～2条0.3 mm左右指尖动脉，神经1～2条。为避免术后吻合口存在张力，末节指骨截骨2～3 mm。采用0.8 mm克氏针对末节指骨适当扩髓后固定指骨，采用12/0无创伤缝合线吻合动脉、神经。在吻合时应准、稳、轻巧，避免反复进针，导致血管损伤。手术完成后将止血带松开，观察再植指体血运，若再植指体血运良好，5/0可吸收线缝合伤口。采用无菌敷料覆盖创面，石膏固定患肢。在手术结束之后进行相应的抗感染、抗凝等治疗。对于指体血运静脉危象患者，进行甲床放血。在必要时，行指端切口放血。

1.3 观察指标观察及记录两组断指存活率及断指恢复情况。随访6个月，从断指外观、运动及感觉方面将断指恢复情况分为优、良、差。优：断指感觉比较灵敏，且外形美观；良：断指活动度尚可但外观稍差；差：断指感觉迟钝，灵敏度较差，且外观一般[2]。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法应用SPSS23.0软件分析数据。计量资料用（±s）表示，行t检验；计数资料用%表示，行卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组断指存活情况比较研究组断指存活率为97.14%，高于对照组的76.47%，有统计学差异（P＜0.05）。见表1。

表1 两组断指存活情况比较[指（%）]

2.2 两组断指恢复情况比较研究组断指恢复优良率为94.29%，高于对照组的73.53%，有统计学差异（P＜0.05）。见表2。

表2 两组断指恢复情况比较[例（%）]

3 讨论

青壮年劳动者有时易发生手指末节离断伤，且多数患者在日常生活及工作中受伤。手指末节离断不但影响患者手部外观，而且会对手指末节的功能造成一定影响[3～4]。近年来，临床显微器械制造与应用技术高速发展，使得手指末节离断治疗的成功率得到大幅度提高。吻合患者指动脉，对指动脉的血液循环进行重建是断指再植手术成功的关键。多数患者软组织挫伤较为严重，静脉位置表浅、管径较小，容易受损伤。因此，仅吻合动脉在手指末节离断再植术中得到广泛应用[5]。

Yamano分区将手指末节离断分为三区，Ⅰ区为指动脉弓以远部位，Ⅱ区为指间关节到指动脉弓处，Ⅲ区为中节指骨远1/3到远指间关节处。其中Ⅰ区又分三型，分别为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型。Ⅰ型指甲弧到半月线处，Ⅱ型指半月线以远，Ⅲ型为混合型。手指末节YamanoⅠ区断指，由于损伤较为复杂，因此其治疗主要在于术后将疼痛降低到最小化，预防神经瘤，将手指的感觉、长度及外形尽可能恢复，防止指甲出现变形，使患者尽早恢复日常生活及工作[6]。手指末节YamanoⅠ区断指离断远近端静脉撕裂、管径纤细，在临床上较难找到能够吻合的静脉。因此，临床对于手指末节YamanoⅠ区断指的再植术式需慎重选择。尤其对于术前离断远端指腹或者甲下有淤血的患者[7]。如果在手术过程中，无法找到可吻合的动脉，可选择“V-Y”的皮瓣覆盖残端方法或者Ⅱ期行指尖再造[8]。仅吻合动脉的方法，当侧支出现在吻合口近端时，逆向血流能够经侧支的动-静脉交通在下一个收缩期到来前产生回流，较低水平的回流代偿结构就此形成[9]。本研究结果显示，研究组患者断指存活率、恢复优良率明显高于对照组，说明在手指末节YamanoⅠ区断指再植手术中仅吻合动脉效果良好。采用仅吻合动脉术治疗时，应尽可能缩短近端指骨，从而使近端更多有血运的组织能够将远端离断的指体覆盖，建立侧支循环。同时，还应严格把握手术适应证，术中若发现断端血管床破坏较严重，应放弃再植。在再植过程中，应注意保护甲床。此外，患者在进行手术之后，还要绝对卧床制动，并将患肢抬高以及做好保温工作。要密切观察患指的情况，以动脉有效血供为前提，结合甲床、指尖放血，使断指再植的成活概率提高。

综上所述，手指末节YamanoⅠ区断指再植手术中，仅吻合动脉可取得较好的临床疗效，具有临床推广应用价值。