关节镜下保留残端重建前交叉韧带对前交叉韧带损伤患者膝关节功能恢复的影响

张博

（河南省郑州市第一人民医院骨科 郑州 450004）

前交叉韧带（ACL）与膝关节内其他结构共同维持膝关节稳定性，发生损伤会引起膝关节不稳，若不及时治疗会诱发关节反复扭伤，造成关节软骨等重要结构损伤，严重影响患者运动功能[1]。关节镜下ACL重建是治疗ACL损伤的重要手段，术中是否保留胫骨端ACL残端仍存在较大争议，持反对意见者认为术中彻底清除ACL残端和附件滑膜絮状物，利于术野充分显露，获得准确的隧道定位，防止因髁间窝组织过多而避免术后发生膝关节功能受限，而残端保留会减小手术空间，遮挡术野，可能会引起隧道定位偏差，降低手术效果[2～3]。持支持意见者则认为ACL残端富含膝关节本体感觉感受器，术中保留胫骨端ACL残端能够移植物周围再生机械感受器的本体感觉功能，对移植物愈合过程刺激，促进术后关节功能恢复[4]。本研究分析关节镜下保留残端重建ACL对ACL损伤患者膝关节功能恢复的影响，为临床制定手术方案提供依据。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年3月～2020年5月我院收治的90例ACL损伤患者，根据随机数字表法分为干预组（45例）和对照组（45例）。干预组男30例，女15例；年龄21～48岁，平均年龄（32.46±3.37）岁；受伤原因：运动损伤16例，交通意外伤24例，其他损伤5例。对照组男32例，女13例；年龄22～46岁，平均年龄（32.39±3.31）岁；受伤原因：运动损伤18例，交通意外伤23例，其他损伤4例。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：2周内新鲜损伤；经MRI、膝关节镜等检查确诊为ACL损伤；签署知情同意书；凝血功能正常。排除标准：复发性髌骨脱位；后交叉差韧带损伤；合并其他影响膝关节功能疾病；肝、肾等重要脏器损伤；需同时行手术重建；伴有骨折、多发韧带损伤；患恶性肿瘤。

1.3 手术方法由同一组医生在单侧硬膜外麻醉下对两组患者进行治疗。取平卧位，常规髌旁关节镜取患侧膝关节前内侧和前外侧入路实施关节镜检查，对关节内结构全面探查，仔细查看ACL损伤。对关节软骨行常规处理，对于存在半月板损伤者，需实施半月板缝合术或成形术。于胫骨结节内侧作一斜向切口，长度约3 cm，用取腱器取股薄肌、半腱肌肌腱，对于腘绳肌腱，可按照根据重建需要实施编织、修整。干预组术中保留胫骨端ACL残端，将部分股骨端的残端韧带剔除，显露嵴和软骨的后缘外侧股骨髁、AC股骨足印区，由前内侧入路打入导针，沿导针建立胫骨隧道，将胫骨导架定位于胫骨止点足印区中心，钻取胫骨隧道，此过程沿韧带残端纤维操作，保留残端滑膜的完整性。对照组术中不保留胫骨端ACL残端，即彻底将股骨和胫骨端的韧带残留组织刨去，于屈膝100°处，左膝沿2点半、右膝沿10点方向定位针制备相应的股骨隧道。干预组和对照组均按照编织韧带的选择适宜直径的钻头建立骨隧道。骨隧道用2-0跟腱线作为引线安置，安置过程中，干预组注意保护残端，确保移植物被残端滑膜和纤维成分包裹。对照组行传统移植韧带，使用挤压螺钉在伸膝20°处对韧带的胫骨隧道外口端实施固定，用Rigid Fix横穿钉系统固定股骨隧道。自体腘绳肌腱安置后，测试膝关节稳定性和屈曲活动良好。对照组中使用离子刀将胫骨止点处残余的ACL组织彻底清除，其余操作与同干预组。两组患者术后均接受相同的康复计划，术后第1天训练股四头肌肌力。第2天佩戴支具，在其保护下行0°部分负重活动，每周增加15°。术后1个月在支具保护下行0°～90°内膝关节内动屈曲活动，术后3个月可活动度可达到正常，基本可完全负重，术后6个月实施正常体育活动。

1.4 观察指标比较两组术前和术后3、6、12个月膝关节功能、本体感觉。膝关节功能采用膝关节Lysholm评分评估，分值为0～100分，包含下蹲、疼痛、交锁、跛行、肿胀、爬楼梯、不稳定、支撑等，分值越高膝关节功能越好。以被动活动察觉阈值、被动角度再生试验结果对患侧本体感觉进行评估，仪器为德国D&R公司的ISOMED200等速测试仪。被动活动察觉阈值：以15°起始角度，伸直膝关节，2°/s速度，待患者感受膝关节角度变化时，停止计时，测试结果取连续测量3次的平均时间乘以0.5/s，数值高低与治疗效果呈反比。被动角度再生试验：取80°～100°、40°～60°、0°～20°，每段测试时随机取两个角度，结果取6次平均值，数字越高则治疗效果越差。

1.5 统计学方法应用SPSS21.0软件分析数据，以%、（±s）表示计数和计量资料，分别采用χ2检验、t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组膝关节Lysholm评分对比术前，两组膝关节Lysholm评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预组术后3、6个月膝关节Lysholm评分与对照组相比较高，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后12个月膝关节Lysholm评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组膝关节Lysholm评分对比（分，±s）

表1 两组膝关节Lysholm评分对比（分，±s）

注：与本组术前相比，*P＜0.05。

组别 n 术前 术后3个月 术后6个月 术后12个月对照组干预组45 45 t P 49.49±5.20 49.35±5.31 0.126 0.900 61.85±7.26*79.72±6.45*12.344 0.000 76.70±3.15*88.86±1.79*22.515 0.000 94.85±2.67 95.36±2.90 0.868 0.388

2.2 两组被动活动察觉阈值、被动角度再生试验结果对比术前，两组被动角度再生试验结果、被动活动察觉阈值对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3、6个月，干预组被动角度再生试验结果、被动活动察觉阈值较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后12个月被动活动察觉阈值、被动角度再生试验结果对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组被动活动察觉阈值、被动角度再生试验结果对比（°，±s）

表2 两组被动活动察觉阈值、被动角度再生试验结果对比（°，±s）

注：与本组术前相比，*P＜0.05。

被动角度再生试验术前 术后3个月 术后6个月 术后12个月对照组干预组组别 n 被动活动察觉阈值术前 术后3个月 术后6个月 术后12个月45 45 t P 3.45±0.49 3.43±0.50 0.192 0.849 2.92±0.45*2.47±0.39*5.069 0.000 2.32±0.29*2.11±0.35*5.313 0.000 1.10±0.16 1.11±0.13 0.325 0.746 6.87±1.96 6.85±1.92 0.049 0.961 6.21±0.84*5.31±0.80*5.205 0.000 4.05±0.64*3.72±0.61*2.504 0.014 3.02±0.57 2.96±0.53 0.517 0.606

3 讨论

ACL是膝关节生物力学的稳定结构，也是维持其稳定的重要感受器，一旦发生损伤会破坏膝关节机械力学的稳定性，并造成膝关节本体感染发生异常，若不及时接受有效治疗，易损伤半月板或关节软骨，甚至引起膝关节软骨蜕变，影响膝关节功能[5～6]。关节镜下ACL重建术具有疗效确切、创伤小、恢复快等优点，是临床治疗ACL的常用且有效术式，传统手术建议将ACL残端组织完全清除，为手术操作提供良好术野，更准确地实施股骨胫骨隧道定位；为防止因髁间窝组织过多，需限制术后膝关节活动。但随着临床治疗发现，有相当一部分患者在ACL残端组织完全清除后存在膝关节功能恢复欠佳现象[7]。

本研究干预组术后3、6个月膝关节Lysholm评分高于对照组，被动角度再生试验结果、被动活动察觉阈值低于对照组；术后12个月，两组被动角度再生试验结果、被动活动察觉阈值、膝关节Lysholm评分相当，提示关节镜下保留残端重建ACL治疗ACL损伤患者能够加快本体感觉恢复速度和改善膝关节功能。关节镜下保留残端重建ACL中重建的韧带残端可被移植物完全包裹，封闭死腔，关节滑液渗入骨隧道明显减少，防止关节内液体冲刷隧道，促进腱-骨愈合，利于患者早期实施功能锻炼，促进膝关节功能恢复；ACL中存在大量机械感受器，保留胫骨端ACL残端利于机械感受器长入肌腱移植物，确保滑膜很好的覆盖移植物表面，促进术后患者膝关节功能、本体感觉迅速恢复[8～10]。另外，关节镜下保留残端重建ACL早期可稳定骨隧道的韧带附着点，而保留韧带本身的神经元感受器能够使本体感觉增强，发挥协同稳定作用，随着患者运动功能不断增强，后期韧带进一步稳定、生长，会进一步提高本体感觉程度。综上所述，ACL损伤患者行关节镜下保留残端重建ACL治疗效果更佳，可加快本体感觉恢复速度和改善膝关节功能，促进患者病情康复。