三联抗凝治疗冠心病患者合并房颤的效果及对实验室指标、心血管事件的影响

梁博

（广东省肇庆市第一人民医院特需诊疗中心 肇庆 526000）

冠心病（Coronary Artery Heart Disease,CHD）会造成心脏供血不足，导致心肌缺血、缺氧，甚至心肌坏死、心室重构。临床上心房颤动（Atrial Fibrillation,AF）被认为与CHD紧密相关，CHD人群中有30%以上患者合并AF，会增加患者致残率和死亡风险。随着我国人口老龄化不断加剧，AF和CHD的患病率呈上升趋势，是导致国人死亡的重要病因，是严重威胁人民健康的心血管疾病[1]。目前经皮冠状动脉介入术（Percutaneous Coronary Intervention,PCI）是治疗冠心病最重要、最有效的手段之一，但术后支架内仍有血栓形成的可能，所以患者术后的抗凝治疗尤为重要。长期口服抗凝药物是预防血栓形成的主要手段之一[2]。《2016年欧洲房颤管理指南》推荐阿司匹林联合氯吡格雷及口服抗凝药三联治疗1～6个月，但由于潜在出血风险增加，临床数据有限，三联方案仍存在较大争议[3]。因此本研究对比不同的抗凝方案对AF合并CHD行PCI患者的临床疗效，以期为临床优化治疗方案提供数据支持。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究选取本院2017年1月～2019年1月收治的AF合并CHD行PCI术后患者作为观察对象。采用随机数字表法将患者分为二联组和三联组各50例。其中二联组男29例，女21例；平均年龄（61.34±8.25）岁；合并高血压33例，合并糖尿病17例，合并高血脂30例。三联组男28例，女22例；平均年龄（62.08±8.61）岁，合并高血压32例，合并糖尿病19例，合并高血脂29例。两组患者的一般资料相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准后实施，所有受试者均知情征得同意。

1.2 入组标准纳入标准：有PCI指征的房颤合并冠心病患者[4]；男女不限，签署知情同意者。排除标准：合并其他严重疾病不宜参加本实验；合并有本试验所用药物使用禁忌证；期望生存时间＜12个月。

1.3 治疗方法两组患者PCI术后6～12 h行抗凝治疗。二联组方案为：75 mg/d硫酸氢氯吡格雷片（国药准字H20123116）+100 mg/d阿司匹林肠溶片（国药准字J20171021）；三联组方案为：在二联组基础上加用2.5 mg/d华法林钠片（国药准字H31022123）。两组治疗分别持续12个月。

1.4 观察指标比较两组患者临床疗效、治疗前后血清C反应蛋白（CRP）、纤维蛋白原（FIB）、血小板计数（PLT）以及D-二聚体（D-D）的变化情况。完成12个月随访后，记录并比较两组患者发生心肌梗死、血运重建、缺血性卒中等主要心血管不良事件的发生情况。疗效评价[5]：治疗12个月后，冠心病、房颤等症状消失，心电图和心功能检查结果均恢复正常为显效；上述症状减轻且心电图、心功能检查结果有显著改善为有效；上述情况均无改善为无效。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.5 统计学方法数据处理采用SPSS24.0统计学软件，计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较治疗后，三联组总有效率显著高于二联组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组主要血清指标比较两组患者经过12个月的治疗后CRP、FIB、PLT和D-D水平均显著下降（P＜0.05），且治疗后三联组各指标水平显著低于二联组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组主要血清指标比较（±s）

表2 两组主要血清指标比较（±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

D-D（mg/L）治疗前 治疗后二联组三联组组别 n CRP（mg/L）治疗前 治疗后PLT（×109/L）治疗前 治疗后FIB（g/L）治疗前 治疗后50 50 t P 46.25±6.43 46.82±6.52-0.062 0.950 15.43±3.52*7.47±1.38*2.105 0.037 453.56±83.42 462.38±82.53-0.075 0.940 293.77±53.64*133.45±19.63*2.806 0.006 12.34±0.86 11.87±1.08 0.340 0.734 5.62±0.35*2.31±0.26*7.591＜0.001 0.47±0.06 0.36±0.05 1.408 0.162 0.43±0.07*0.22±0.04*2.604 0.011

2.3 两组主要心血管事件发生情况比较治疗后三联组心血管事件发生率为8.00%，显著低于二联组的22.00%（P＜0.05）。见表3。

表3 两组主要心血管事件发生情况比较[例（%）]

3 讨论

冠心病可以引起患者心肌缺血、梗死，甚至心律失常导致猝死，不仅严重影响患者生活质量，对病人的生命安全也造成严重威胁。临床上部分冠心病患者会伴发房颤，导致心肌收缩能力减弱，血液流速减慢，使血液容易在房室内淤积形成血栓。经皮冠状动脉介入是目前临床上常用治疗冠心病的干预手段，可以通过导管技术疏通冠状动脉，改善心肌供血，减轻患者症状，延长患者的寿命。但是心脏病患者病程长、术后卧床等诸多原因，常导致术后各种并发症[6]，如心律失常、血栓形成等，使患者病情易反复，甚至加重危及生命。因此术后需予以有效的抗凝治疗，从而预防术后并发症的发生。目前PCI术后抗凝治疗方案主要分为二联与三联抗凝，而临床上对三联方案的疗效是否优于二联方案仍有疑虑，因此本研究探讨分析了二联与三联抗凝方案对PCI术后AF合并CHD患者的临床疗效。

CRP是经典的反映全身炎症的介质，当机体存在炎症或梗死时其水平升高。研究表明CRP可以诱导补体系统造成血管内膜损伤，氧化低密度脂蛋白，影响内皮细胞一氧化氮水平，诱导细胞黏附因子的表达，因此其浓度被认为与冠状动脉粥样硬化严重程度呈正相关[7]。血小板具有凝血和止血的功能，其过分增多会导致血液黏稠，容易发生血栓，PLT正是反映机体血小板水平的直接指标。FIB是凝血系统中的重要凝血因子，已有研究证实高水平的FIB白原能够使急性血栓性疾病患者的发病率增加。D-D是经凝血酶及因子XⅢ作用的交联纤维蛋白经纤溶酶降解后产生的终末产物，是反映体内凝血和纤溶的理想分子标志物之一。D-D升高表明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程，临床上常被用作溶栓效果的定量监测指标。因此患者血清CRP、FIB、PLT和D-D水平降低反映出两种抗栓方案均有积极的临床意义。本研究结果显示，三联组总有效率（80.00%）显著高于二联组（60.00%）（P＜0.05），且两组患者的血清CRP、FIB、PLT和D-D水平治疗后均显著下降，三联组各指标水平显著低于二联组（P＜0.05），表明两种治疗方案均可以降低患者血清CRP、FIB、PLT和D-D水平，但三联方案的改善效果显著优于二联方案。氯吡格雷可选择性抑制二磷酸腺苷与血小板受体结合，对血小板膜糖蛋白水平进行调节，使血小板功能及活化状态改变，而改善血液黏稠度；阿司匹林能抑制花生四烯酸合成，降低血小板环氧化酶活性，阻碍前列腺素和血栓素A2的释放，影响血小板聚集，降低血栓形成概率。在上述二联方案上增加华法林，能干扰肝脏合成维生素K[8]，阻断纤维蛋白转化为单体，使各单体之间不形成交联聚合反应，降低D-D含量，同时可抑制凝血酶诱导的血小板聚集反应，达到抗凝、抗血小板聚集的作用[9]。华法林可以增强二联方案的疗效，三联治疗在改善患者各项指标的效果上显著优于二联组。

一项随机对照试验针对合并1项以上脑卒中危险因素的房颤患者进行研究，以首次出现心肌梗死或血管源性死亡为主要结果，结果显示，三联抗凝组主要风险事件明显低于二联抗凝组（年度风险3.93%VS5.60%；相对风险1.44）[10]，这提示三联抗凝在降低心血管事件上可能具有一定的优势。本研究对比了两组干预1年后主要心血管事件发生情况，心血管事件发生率为8.00%，显著低于二联组的22.00%（P＜0.05），这表明三联方案不仅改善患者血清各项指标情况，也可以减少各心血管事件的发生，预防缺血性卒中、血运重建的发生，对患者的长期生存具有重要意义。但值得注意的是，抗凝是房颤合并冠心病PCI术后的治疗基础，在制定抗血小板聚集方案时，应该根据患者的冠心病类型和术后的不同阶段制定合理的抗血小板方案，权衡利弊，把风险降到最低，以求获益最大化。综上所述，三联方案可以有效改善患者各指标情况，防止各主要心血管事件的发生，效果优于二联方案，值得临床推广。