不同入路全髋关节置换术对患者术后再手术和脱位影响的相关性分析

刘本格 李佳青 田 野

(天津市永久医院骨科，天津 300450)

股骨颈骨折是指自股骨头以下至股骨颈基底部之间的骨折，多发于老年人，随着我国人口老年化加剧，其发病率呈上升趋势，已成为严重的社会问题[1]。全髋关节置换术是治疗股骨颈骨折的主要方法，可有效纠正畸形、缓解关节疼痛，改善关节功能，提高患者生存质量。但全髋关节置换术治疗近期并发症较多，并且其恢复情况受多种因素影响，其中全髋关节置换术手术入路是不可忽视的因素之一[2-4]。全髋关节置换术手术入路繁多，后外侧入路、直接外侧入路是目前临床上常用入路方式，但不同入路方式，其手术疗效与术后患者恢复情况差异较大，因此，如何选择合适的全髋关节置换术一直是关节外科医生探索的课题[5-6]。本文通过对我院收治的104例行全髋关节置换术的患者进行研究，探讨不同入路(后外侧入路与直接外侧入路)全髋关节置换术后脱位和再手术的情况，以期为全髋关节置换术选择适当的入路方式提供依据。报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2019年4月-2020年4月我院收治行全髋关节置换术的104例股骨颈骨折患者，根据随机数字表分为对照组52例与观察组52例，纳入标准：(1)临床表现、X线检查均符合股骨颈骨折诊断标准，并明显确诊为股骨颈骨折；(2)首次进行全髋关节置换术治疗者；(3)自愿参与本研究者。排除标准：(1)认知障碍，无法配合治疗与调查者；(2)伴随恶性肿瘤的患者；(3)髋关节存在明显畸形。观察组患者年龄为59-71岁，平均年龄(61.67±7.78)岁；男29例，女23例；体质量指数20-26kg/cm2，平均体质量指数(23.67±2.67)kg/cm2；置换部位：左肢24例，右肢28例。对照组年龄为61-74岁，平均年龄(62.21±7.98)岁；男31例，女21例；体质量指数21-27kg/cm2，平均体质量指数(23.43±2.56)kg/cm2；置换部位：左肢23例，右肢29例。2组患者的一般资料均衡可比(P>0.05)，本次研究经我院伦理委员会批准。

2 方法：观察组患者予直接外侧入路全髋关节置换术，患者采取平卧位，患侧臀部垫高，全麻，入路切开以大粗隆为中心，将阔筋膜张肌切开暴露股外侧肌与臀中肌，切开股外侧肌直至股骨，分离臀中肌至后方保留在大转子上，最后将患肢外旋内收，关节前脱位，进行常规髋臼磨锉及假体安放。对照组予后外侧入路全髋关节置换术，患者采取健侧卧位，肋骨使用软枕头垫高，使骨盆垂直地面并用骨盆固定架固定，全麻，以大转子偏后1cm为中心，向股骨干延伸为远端，向髂后上棘延伸为近端。暴露并切断外旋肌群，同时将旋股内动脉分支结扎，根据患者情况对梨状肌与股方肌选择性保留。将后方关节囊切开，将髋关节内旋屈曲后脱位，然后进行常规髋臼磨锉及假体安放。

3 观察指标：(1)术后随访12个月，采取美国麻醉师协会(ASA)评分评估麻醉恢复情况。记录2组患者术后再手术、脱位、假体周围骨折、深部感染、假体松动发生率并比较。(2)分析不同入路方式对全髋关节置换术后脱位及再手术的影响。

4 统计学方法：应用SPSS19.0软件处理数据。行t检验和x2检验。应用 Cox 比例风险回归模型评估不同入路方式对全髋关节置换术后脱位及再手术的影响。以P<0.05提示差异具有统计学意义。

5 结果

5.1 2组患者术后再手术、脱位发生情况对比：观察组患者再手术率15.38%与术后脱位率3.85%，均明显低于对照组30.77%，13.46%(P<0.05)，但2组患者术后假体周围骨折、深部感染、假体松动发生率比较(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者术后再手术、脱位发生情况比较(n，%)

5.2 Cox 比例风险回归模型评估全髋关节置换术后脱位及再手术结果：Cox比例风险回归模型评估显示后外侧入路是全髋关节置换术后脱位与再手术发生的影响因素(P<0.05)，见表2。

表2 Cox 比例风险回归模型评估全髋关节置换术后脱位及再手术结果

讨 论

股骨颈骨折是髋部最常见的损伤，其患者表现为患肢畸形，移动患肢伴随剧烈疼痛，肿胀，严重者可导致股骨头坏死，影响患者正常生活。全髋关节置换术是治疗股骨颈骨折的主要方式之一，经过30多年的临床实践，其已经发展成为一种较为可靠、安全的治疗方法，目前临床常用全髋关节置换术的入路方式有后外侧入路、直接外侧入路等，均可有效缓解患者关节疼痛，矫正畸形、改善关节运动功能，但其又各有优劣，需要通过对比研究选择更优的治疗方式，提高治疗效果[7-8]。

直接外侧入路是传统全髋关节置换术入路之一，可充分暴露髋臼，更利于假体安放，术后脱位发生率较少，但手术对臀中、小肌进行切断易导致肌腱炎、外展肌乏力等，并且出现异位骨化率较高[9]。后外侧入路是现临床运用的主要术式，操作简单，对正常组织损伤小，术后异位骨化率低，但该入路手术对后侧结构损伤较为严重，术后易出现后脱位，同时，其手术操作切口与坐骨神经邻近，易造成坐骨神经损伤[10-11]。本研究显示，观察组患者再手术率15.38%与术后脱位率3.85%，均明显低于对照组30.77%，13.46%，但2组患者术后假体周围骨折、深部感染、假体松动发生率比较无明显差异，表明直接外侧入路全髋关节置换术后脱位率确实明显低于后外侧入路手术，并且直接外侧入路全髋关节置换术后再手术率也明显更低，但2种入路术后假体周围骨折、深部感染、假体松动发生率差别不大。进一步采取Cox 比例风险回归模型评估显示后外侧入路是全髋关节置换术后脱位与再手术发生的影响因素，表明直接外侧入路与后外侧入路全髋关节置换术后再手术和脱位发生率的影响确有不同，直接外侧入路术后再手术和脱位率更低，笔者分析后外侧入路手术需切断后关节囊与外旋肌群，使髋关节后外侧肌力平衡受损，是造成术后易脱位、再手术的主要原因，因此，在进行外侧入路全髋关节置换术时可采取髋关节外旋肌群修补措施，以平衡髋关节后外侧肌力，减少脱位与再手术率[12]。

综上所述，不同入路全髋关节置换术治疗后再手术和脱位发生率不同，对股骨颈骨折患者采取后外侧入路全髋关节置换术治疗股骨颈骨折，较直接外侧入路全髋关节置换术出现再手术和脱位的概率更高。但本研究尚有不足，如样本量选取较小，且只进行了12个月的随访，对远期并发症考虑不够，故需加大样本量，延长研究时间，进行更高质量、更科学的随机对照试验，更加全面的评价不同入路对术后再手术率与脱位的影响。