广泛性焦虑症药物治疗的探讨

熊振勇

摘要：广泛性焦虑症（GAD）是精神科常见疾病，终生患病率为4.1%-～6.6%，常就诊于综合医院各科室，易被漏诊误诊，被确诊时往往已存在慢性功能损害，治疗更具难度。近年来其药物治疗进展较快，本文对药物治疗GAD的有关进展进行综述。

关键词：广泛性焦虑症;抗焦虑药;治疗

【中图分类号】R97  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）10--01

广泛性焦虑症（GAD）以广泛和持续的焦虑为主要特征，常伴有自主神经功能紊乱症状，易合并酒精和其他药物滥用，与抑郁的共病率也较高。药物治疗是GAD的主要治疗手段，常用的药物有苯二氮?类抗焦虑药（BZ）、非苯二氮?类抗焦虑药（NBZ）、抗抑郁药等，这些药物在治疗GAD方面各有优势和不足。

1苯二氮?类抗焦虑药（BZ）

苯二氮?类抗焦虑药（BZ）在抗焦虑药发展史上具有划时代意义，并被广泛应用于GAD的治疗，具有起效快的特点。这类药物主要作用于-氨基丁酸（GABA）受体、苯二氮?受体和氯离子通道的复合物，增强GABA活性，并使中枢神经系统的兴奋性神经递质释放减少而发挥抗焦虑作用。Rickels（2002）[1]证实BZ治疗急性期GAD焦虑症状的疗效优于安慰剂，大约2/3的GAD患者见效，起效时间多在1～2周。BZ 主要缓解躯体方面的症状，对心境症状效果欠佳，BZ无明显的抗抑郁作用，对伴有抑郁症状者单用BZ效果不好，建议换用抗抑郁药或两类药物合用。BZ对GAD的认知症状疗效不佳，不能改善甚至使抑郁症状恶化，这种局限性在治疗GAD和抑郁共病时表现得更为突出[2]。使用BZ最主要的不足是药物依赖和戒断症状，对有药物滥用史及特殊人格素质如依赖、幼稚、悲观者，禁用BZ，最好首选抗抑郁药和心理治疗。BZ 也可导致运动和认知功能损害，特别是老年患者在联合使用其他精神药物时更易出现，应引起注意。

2非苯二氮?类抗焦虑药（NBZ）

阿扎哌隆类是近年推出的新一类抗焦虑药，开始是丁螺环酮，然后又相维合成了坦度螺酮和伊沙匹隆。丁螺环酮已在许多国家被批准治疗GAD，是5-HT1A受体的部分激动药，在药理学和结构上与BZ截然不同，但同样具有抗焦虑特性。其作用机制可能是下调突触前5-HT功能来降低5-HT能神经传导的兴奋性发挥抗焦虑作用。丁螺环酮对GAD的疗效总的来说不如BZ，对轻度的GAD效果好，对BZ无效者60%-80%的可能有效。但丁螺環酮比BZ起效慢。常需要4-6周甚至更长时间才能显效，不适于急性短暂的焦虑症治疗[1]。坦度螺酮是新开发的氮哌酮衍生物类的非苯二氮?类抗焦想药，该药与BZ不同，对苯二氮?/GABA复合受体没有作用，而对5-HT1A受体有高度的亲和性，激动5-HT1A受体，抑制5-HT能神经活性。在动物实验中被证实有抗焦虑作用，未发现有明显的肌肉松弛和抗抽搐作用，也未见药物依赖性和与酒精的相互作用

3抗抑郁药

3.1第一代抗抑郁药

以三环类抗抑郁药（TCA）为代表，在新一代抗抑郁药物问世前，也常用于各种焦虑障碍的治疗。主要有阿米替林、丙米嗪、氯丙米嗪等。TCA治疗GAD的疗效被对照研究所证实，如丙米嗪治疗GAD具有BZ相似的疗效，且像丁螺环酮一样，对认知障碍比对躯体症状有更好的疗效。抗抑郁药尽管不如BZ见效快，但维持时间更长。由于TCA有较多的不良反应，有的甚至是致命性的如心脏毒性，这类药物正在逐渐被新一代抗抑郁药替代，或仅作为治疗GAD和其他焦虑障碍的候选药物。

3.2第二代抗抑郁药

主要有选择性5-HT再摄取抑制药（SSRI）如帕罗西汀、氟西汀、氟伏沙明、西酞普兰和舍曲林，选择性5-HT和NA再摄取抑制剂（SNRI）如文拉法新，还有NA 与特异性5-HT 能抗抑郁药。这些药物都有抗焦虑作用、但目前被美国FDA批准用于治疗GAD的药物只有帕罗西汀和文拉法新缓释剂。SSRI的疗效与BZ相似，但安全性和耐受性有很大改进。以文拉法新为代表的SNRI，有大量的临床试验证实了其疗效和安全性。由于文法新对毒蕈碱胆碱能、组胺及a-NA受体几乎无亲和力，故几乎无抗胆碱能、直立性低血压和过镇静等不良反应，对老年患者安全有效。

4小结

目前药物治疗仍然是治疗CAD的主要方法。BZ疗效好，起效快，但长期应用易导致依赖，停药易出现戒断反应。新的 NBZ类药物丁螺环酮等疗效好，不良反应少而轻，是治疗GAD较有前途的药物。抗抑郁药因同时具有抗焦虑和抗抑郁功能，而且无BZ的依赖性，GAD常与抑郁共病，更适合以抗抑郁药治疗。在抗抑郁药中被美国FDA批准用于GAD治疗的药物帕罗西汀和文拉法新缓释剂，目前被认为是一线治疗药物。TCA治疗GAD疗效肯定，由于有较多的不良反应，可作为二线用药。对于难治性病例和重性、急性情况下，或要求快速达到抗焦虑效果时，如果既往没有物质依赖和耐受史，合理应用BZ仍不失为一种有效的治疗手段。

参考文献：

[1]Rickels K，Rynn M. Phamacotherapy of generalized anxiety disorder[J]. J Clin Psychiatry， 2002， 63（Suppl14）：9-16.

[2]Gorman JM. Treating generalized anxiety disorder[J]. J Clin Psychiatry， 2003， 64： 24-29.