分级诊疗制度下居民选择就诊医疗机构的影响因素研究

苏敏艳，王紫红，高山，张沛

1. 南京中医药大学，江苏 南京 210023；2. 江苏省中医院重点项目办，江苏 南京 210029

国务院办公厅于2015年8月发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，在全国范围内推进分级诊疗制度。随着分级诊疗制度的开展与逐步落实，政府提出到2020年基本建立符合国情的分级诊疗制度[1]。而在这过程中，加强基层首诊是加快落实分级诊疗制度的关键步骤。因此，有必要了解居民选择医疗机构就诊的现状，并分析影响其选择医疗机构的因素，不断强化居民基层首诊的意识，为分级诊疗制度的顺利实施奠定基础。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本文利用2018年中国家庭追踪调查(CFPS)的数据，该数据库涉及社会、经济、人口、教育、医疗卫生和健康等多方面的研究主题[2]。本文被解释变量就诊医疗机构，选取CFPS数据库中题项“一般去哪里看病”，并根据卫生统计年鉴对基层医疗机构医院的定义中包括社区卫生服务中心(站)、乡镇(街道)卫生院、村卫生室、门诊部、诊所(医务室)，本文将回答为“诊所、社区卫生服务站/村卫生室/社区卫生服务中心/乡镇卫生院”归为基层医疗机构，另外专科医院、综合医院归为专科、综合医院[3]。解释变量的选取结合安德森卫生服务利用模型以及其他相关文献[4-8]最终纳入的解释变量包括人口学特征、经济水平、医疗保障、健康水平、医疗服务5个维度，具体变量的选取及其定义详见表1。由于18岁以下样本就诊意愿受其父母的影响，故予以剔除只保留成人样本的数据。此外，为保证研究数据的一致性和科学性，本文将2018年CFPS成人库与家庭库中的调研数据整理合并，对各变量缺失值及明显错误值进行清洗，并对家庭人均年纯收入、家庭医疗支出取其对数处理。通过数据的删除、转换与合并匹配等操作，最终获得观察样本23 145个。

表1 变量定义与取值

1.2 研究方法

居民就诊时选择医疗机构为分类变量，因此本文使用Stata 15.0对居民选择医疗机构的影响因素进行二分类logit回归，探讨5个维度中各因素是否对居民就诊医疗机构的选择具有显著影响。

2 结果

2.1 描述性统计结果

根据表2全体样本相关变量的描述性统计分析可知：在选择医疗机构就诊时，居民选择基层医疗机构就诊人数略多，占比为58.4%。在人口学特征方面，男女比例均衡，城乡居民约各一半，平均年龄为48岁，超过八成有配偶，受教育程度多为初中。在经济水平方面，家庭人均年纯收入在26 663元左右，家庭医疗费用支出在6 024元左右。在医疗保障方面，被调查样本中92.4%有医疗保险，其中有新型农村合作医疗保险的占比为65.2%；有城镇职工医疗保险的占比为16.2%；城镇居民医疗保险占比为9.6%；公费医疗保险和补充医疗保险比例较小。在健康水平方面，居民身体状况整体处于比较健康水平，几乎没有心理情绪低落，患有慢性病的居民仅占17.5%。在医疗服务方面，居民认为看病点的医疗水平处于一般与好之间，医疗满意度处于一般与满意之间。

表2 居民就诊医疗机构选择各维度影响因素的描述性统计

2.2 实证结果

由表3中logit模型的回归结果可知，城乡、年龄、婚姻状况、受教育程度、家庭人均纯收入、家庭医疗支出、部分医保类型、慢性病情况、身体健康状况、看病点医疗水平、看病点满意度通过了显著性检验，对居民就诊医疗机构的选择具有显著影响。

表3 居民就诊医疗机构选择的影响因素回归结果

2.2.1 人口学特征对居民就诊医疗机构选择的影响 城乡、年龄、婚姻状况与居民就诊医疗机构选择均呈显著负相关。农村居民较城镇居民更倾向于基层医疗机构就诊，其原因可能是对农村居民而言，基层医疗机构距离较近，医疗资源可及性较大，在生病时选择基层医疗机构就诊更为方便，且相应费用较低、报销比例较高。老年人与年轻人相比来说愿意在基层医疗机构就诊，这可能是因为家庭医生签约率的不断增长与基层医疗机构老年人健康管理水体的提高。与无配偶的居民相比，有配偶的居民的基层卫生服务利用率较高，可能是因为有配偶照顾其日常生活，身体状况较为良好，一旦身体状态出现异常则会先去基层医疗机构就诊。受教育程度通过了置信度为1%的显著性检验，表明学历越高的居民越倾向于选择专科、综合医院就诊，这与专科、综合医疗机构的医疗水平高有关，当然也与居民的收入随受教育程度的提高有关。

2.2.2 经济水平对居民就诊医疗机构选择的影响 家庭人均年纯收入、家庭医疗支出对居民就诊医疗机构选择具有显著正向影响，说明居民家庭人均年纯收入、家庭医疗支出越高越愿意选择专科、综合医院就诊。随着家庭经济收入提高，居民越有条件接触到更好的医疗资源，也更愿意选择医疗的专科、综合医院就诊。家庭医疗费用支出越多越愿意选择专科、综合医院，究其原因可能有以下两方面。一方面，家庭医疗费用支出较大说明居民的身体状况较差，需要系统治疗，而基层医疗机构可能无法满足居民的治疗需求；另一方面，家庭医疗费用支出较大说明居民注重自身健康管理，在就医时更倾向于选择专科、综合医院以寻求更高质量的医疗卫生服务。

2.2.3 医疗保障对居民就诊医疗机构选择的影响 医疗保险及部分医疗保险类型对居民就诊医疗机构选择产生一定影响。拥有医疗保险的居民较没有任何保险的居民更愿意选择专科、综合医院，这可能是居民拥有医疗保险在就诊后一部分医疗费用由医保承担，减轻居民医疗费用负担，促使居民追求更高层次的优质医疗卫生服务。拥有新型农村合作医疗的居民更倾向于去基层医疗机构就诊，而拥有城镇职工医疗保险和公费医疗的居民到专科、综合医院就诊的意愿更强，可能是拥有城镇职工医疗保险的居民前往专科、综合医院就诊更为方便，公费医疗的居民就诊时会选择在相应定点医疗机构。

2.2.4 健康水平对居民就诊医疗机构选择的影响 慢性病与身体健康状况对居民就诊医疗机构选择有负向显著性影响。慢性病患者倾向于到基层医疗机构就诊，对基层卫生服务利用较多，基层医疗机构近年来为居民提供健康管理尤其是慢性病管理方面的保障水平逐步提高。居民身体健康状况越差及疾病较为严重时，一般更愿意选择专科、综合医院就诊，这可能是因为基层医疗机构提供的治疗水平未能满足居民对卫生服务的需求，这也符合身体健康越差，越可能去大医院就诊的基本常识。

2.2.5 医疗服务对居民就诊医疗机构选择的影响 看病点医疗水平与居民就诊医疗机构选择呈正相关，而看病点满意度与居民就诊医疗机构选择呈负相关。由于专科、综合医院较基层医疗机构而言基础设施完善、医疗综合水平较高，而居民也还未完全形成基层首诊、双向转诊的正确就医观念，导致居民在就诊时更偏向于选择专科、综合医院。居民对于看病点的满意度越高则越倾向于基层医疗机构，说明当基层医疗机构为居民提供医疗服务满足居民的健康需求时，居民也会将基层医疗机构作为就诊时的首选。

3 讨论与建议

通过上述回归结果可知影响居民选择医疗机构就诊的因素众多，除个人人口学特征、家庭经济水平、健康水平外，主要还与医疗机构服务能力、医疗保险参保情况、报销制度等相关政策有关。要想提高居民基层卫生服务利用率，实现卫生资源配置效用最大化，政府在促进居民基层医疗机构首诊时，首先应致力于提高基层医疗机构服务能力与治疗水平，改善设备配置，使基层医院的诊疗能力与上级医院同质，提高居民就医满意度。其次，通过完善相关医疗保险制度来激励基层就诊动力不足的居民，鼓励居民形成小病进社区、大病进医院的就医习惯。然后，通过加大政策的宣传力度，加大对居民分级诊疗政策普及和引导的力度，从而提高居民基层首诊意愿[9]。此外，从改善患者因素的角度，优化诊疗医院选择。基于此，本文提出以下四点建议：

3.1 提升基层医疗服务质量，提高居民的就医满意度

政府作为医疗卫生服务的提供方，应加大对基层医疗机构的财政支持和政策扶持，以着力提高其医疗服务能力与治疗水平，满足居民多元化的就医需求，提高居民就医满意度。一方面，加大资金投入与建立人才引进制度，在保障基层医疗服务机构的基础设施建设水平的同时更加关注相关医务人员薪酬与激励制度的制定，医务人员人才培养模式的配套政策适当向基层医疗机构倾斜。另一方面，基层医疗机构相对于专科、综合医院而言，医务人员的工作压力相对较小，应更加注重精细化管理，优化内部管理流程。通过医务工作人员与患者间互动交流，为患者营造温馨舒适的就医环境，充分体现人文关怀精神，从而吸引更多的居民选择基层就诊。

3.2 完善医疗保险报销政策，形成良好就医习惯

医保报销政策在居民合理就诊秩序形成中起杠杆作用，因此政府应调整医保报销比例，适度拉大居民在首诊时选择不用级别医疗机构时医疗费用报销比例的差距，促进居民首诊选择基层医疗机构。即对于选择基层首诊的居民，适当提高其报销比例和增加医疗服务，同时相应地上调大医院的自付比例，约束医患双方的就医行为，使得居民选择基层首诊时可获得报销金额明显大于大医院，鼓励居民形成小病进社区、大病进医院的就医习惯。

3.3 加大政策宣传和推广力度，培养正确就医观

分级诊疗制度的提出已有较长一段时间，但仍处于逐步探索并不断完善的阶段。计划行为理论提出，行为态度、主观规范和知觉行为控制是影响个人行为的前置变量。由此可知，居民的就诊医疗机构选择这一行为除了受到其个人基本情况、医疗服务水平等因素的影响，还会受到政策知晓程度因素的制约。因此，政府应利用媒介加大分级诊疗制度的宣传力度如开展讲座、发放宣传手册等，以提高居民对制度的了解程度和认可率，在一定程度上可以改变居民固有的患病通常习惯去大医院就诊的观念，进而养成合理正确的就医观[10]。

3.4 提高居民健康素养，注重个人健康管理

改善居民自身因素，通过健康教育相关工作培养居民树立良好的健康意识，形成健康的生活方式与行为习惯，如注重合理膳食、营养，加强身体锻炼等提高居民健康素养，降低疾病的风险。践行积极预防的卫生工作方针，适时普及慢性病的预防知识, 提高居民对慢性病的认知水平。坚持疾病三级预防，即早发现、早诊断、早治疗的原则，减轻居民患病的严重程度，从而减少因急危重症而发生的三级医院就诊，也是优化诊疗医院选择的必要措施[11]。

利益冲突无