浙江省基层心理健康服务人员配置现状及公平性研究

王维丹，张人杰，王淑敏，徐松泉，丁娇儿，程康月

1.浙江省精神卫生中心，浙江 杭州 310012；2.浙江省立同德医院，浙江 杭州 310012； 3.浙江省疾病预防控制中心，浙江 杭州 310051

社会转型期，公众心理问题发生率总体呈上升趋势[1]，预防心理和行为问题、加强精神障碍防治的必要性日益凸显。传统的精神专科医院服务模式已难以适应当前“精神”“心理”与“社会” 结合的趋势[2]。2016年12月，国家卫健委等22部委联合出台《关于加强心理健康服务的指导意见》(国卫疾控发〔2016〕77号)，提出搭建基层心理健康服务平台，将心理健康服务作为城乡社区服务的重要内容[3]，标志着心理健康服务大众化与全民化的时代已然来临[4]。

专业服务人员的公平配置是公众利用服务的前提。随着“精神卫生”向“心理健康”语境的转变[2]，精神卫生专业人员的服务对象逐步从患者向居民扩展，服务场所也由医疗机构向社区延伸，但目前我国精神卫生专业人员缺口很大[1]，不能满足公众服务需求。而心理咨询师、精神卫生社工队伍正发挥越来越重要的作用，但其发展需要成熟的资源和网络体系支撑[2]。据此，2015年浙江省在每个社区(村)至少配备1名精防人员的基础上推出精神卫生专业执业范围加注政策。2018年起部署社会心理服务体系建设工作，在各乡镇(街道)、村(社区)建立心理健康服务站点，配备心理咨询师及精神卫生社工，组建基层心理健康服务的专业队伍，整合辖区资源为居民提供服务。本文对浙江省基层心理健康服务人员总量及配置的公平性问题进行分析，为进一步促进资源优化配置、提高心理健康服务可及性、加快社会心理服务体系建设提供依据。

1 材料与方法

1.1 资料来源

常住人口、地理面积数据采自《浙江省2020年统计年鉴》；部分基层心理健康服务人员数量来源于浙江省精神卫生工作办公室(以下简称省精卫办)2019年度统计报表；参考相关研究[5-8]，自编《浙江省基层心理健康服务人员情况调查表》，用问卷星编辑电子问卷，由全省11个市(杭州、宁波、温州、嘉兴、湖州、绍兴、金华、舟山、台州、衢州、丽水)精卫办组织所辖乡镇(街道)、村(社区)心理健康服务人员填报基本情况后进行数据审核，上报省精卫办。

1.2 研究方法

1.2.1 概念界定 本研究中的基层心理健康服务人员指的是在基层医疗卫生机构(乡镇街道卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室)的基层社会心理服务站点、社会心理服务辅导站、村(社区)心理咨询室中实际从事心理健康服务的人员。精神卫生防治人员[9](以下简称精防人员)是指在基层医疗卫生机构从事精神卫生防治工作的人员；精神卫生专业执业加注医生是指乡镇(街道)卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室在岗临床类别医生，因工作需要从事精神障碍诊疗工作的，参加统一培训并通过考核后，增加注册精神卫生专业执业范围，可在全省基层医疗卫生机构范围通用。心理咨询师是指具有心理咨询相关资质、在基层社会心理服务站点从事心理咨询工作的人员。精神卫生社工[2,10]指参加过精神卫生专业培训、从事精神卫生相关工作的社工，心理社工是指精神卫生社工中持有心理咨询师证、在社会心理服务站点担任心理咨询师岗位者。

1.2.2 研究方法 对浙江省2019年底基层心理健康服务人员配置现状采用描述性方法进行分析，将11个市按照各类人员数量进行排序，对试点市和非试点市基层心理健康服务人员配置特征进行比较。配置的公平性采用洛伦兹曲线(Lorenz curve) 和基尼系数( Gini)[5]，按人口、地理面积对心理健康服务人员总数、精防人员总数、精神卫生执业加注医生数、心理咨询师数和精神卫生社工数(心理社工归入心理咨询师)进行分析。洛伦兹曲线用曲线与绝对公平线所夹区域面积的大小来反映收入资源配置公平性，面积越小表示公平性越好，反之则越差; 基尼系数基于洛伦兹曲线计算而得出，取值介于 0～1 之间， 数值越小代表资源配置公平性越好，反之则越差， 国际上通常把 0.4 作为公平性的“警戒状态”[11]。

1.2.3 统计分析 采用 Excel 2017 对数据进行录入和整理，对基层心理健康服务人员的数量和结构进行描述性分析；绘制洛伦兹曲线并计算基尼系数来分析人员配置的公平性。采用SPSS 22.0做卡方检验对各类心理健康服务人员数量进行单因素分析。

2 结果

2.1 全省基层心理健康服务人员配置总体情况

至2019年底，浙江省共有基层心理健康服务人员26 022人，每万人4.47名，每平方公里0.25名。从总量来看，排前五位的依次是金华(4 417名)、杭州(4 081名)、温州(3 361名)、绍兴(2 853 名) 、宁波(2 830名)。从每万人拥有的心理健康服务人员数量来看，排前五位的依次是丽水(9.11名)、金华(7.85名)、绍兴(5.64名)、湖州 (4.41名)、杭州(3.94名)；从每平方公里拥有的心理健康服务人员来看，金华(1.05名)、绍兴(0.34名)、舟山(0.32名)、 宁波(0.29名)、温州(0.28名)。精防人员、精神卫生专业执业加注医生、心理咨询师和精神卫生社工占心理健康服务人员总数的比例，在国家社会心理服务试点市与非试点市之间的差异存在统计学意义(χ2=911.867，P<0.001)，试点市精防人员占心理健康服务人员总数的比例显著低于非试点市(表1)。

2.2 基层医疗卫生机构心理健康服务人员基本情况

全省基层医疗卫生机构共有心理健康服务人员20 285名，3.47名/万人，0.19名/平方公里。其中精防人员19581名、3.35名/万人、1.85名/平方公里，精神卫生执业加注医生704名、0.12名/万人、0.01名/平方公里。 按每万人拥有的各类人员数，精防人员人数最多的是丽水(7.05名)和金华(6.80名)，精神卫生加注医生最多的是舟山(0.64名)；按每平方公里拥有的各类人员数，精防人员最多的是金华(0.91名)，精神卫生执业加注医生最多的是舟山(0.05名)。

2.3 全省基层社会心理服务机构心理健康服务人员配置情况

全省乡镇(街道)、村(社区)社会心理服务站点共有心理健康服务人员5 737名，其中心理咨询师1 766名、0.30名/万人、0.17名/平方公里，多数为兼职(1 544人，71.74%)，平均年龄41.21±10.45岁，本科学历最多(972人，55.04%)，除医学、心理学和社会工作以外的其他专业最多(614人，34.77%)，心理咨询相关工作经验不足5年者最多(65.52%)；精神卫生社工3 971名、0.68名/万人、0.38名/平方公里，多数为兼职(3 110人，78.32%)，平均年龄40.61±5.74岁，本科以下学历居多(2 388人，60.14%)。按每万人拥有的各类人员数，心理咨询师较多的是丽水(0.68名)、绍兴(0.50名)和金华(0.38名)，精神卫生社工较多的是绍兴(1.34名)、丽水(1.28名)和杭州(1.00名)；按每平方公里拥有的各类人员数，心理咨询师较多的是金华(0.05名)，精神卫生社工较多的是绍兴和金华两市(0.08名)。见表1。

表1 2019年浙江省基层心理健康服务人员配置情况

试点市和非试点市基层心理咨询师的性别、年龄差异存在统计学意义(χ2=4.175，P<0.05；χ2=30.417，P<0.001)，试点市心理咨询师临床医学、其他医学、社会工作专业占比显著高于非试点市，心理咨询师年龄13～29岁占比显著低于非试点市(7.3%vs13.4%)，50岁及以上占比显著高于非试点市(22.7%vs15.1%)；男性占比显著高于非试点市；试点市和非试点市精神卫生社工的年龄、性别、专兼职、学历差异存在统计学意义(χ2=204.073、347.834、31.59、409.392，P<0.001)，50岁以下占比显著高于非试点市，男性占比显著高于非试点市，兼职占比显著高于非试点市，学历本科以下和硕士及以上者占比显著高于非试点市。见表2。

表2 2019年浙江省乡镇(街道)、村(社区)社会心理服务站点心理健康服务人员结构

2.4 浙江省基层心理健康服务人员配置公平性分析

2.4.1 基于洛伦兹曲线的基层心理健康服务人员配置公平性分析 基于2019 年浙江省基层各类心理健康服务人员总数、精防人员、精神卫生执业加注医生、心理咨询师、精神卫生社工分别按人口和地理面积配置绘制的洛伦兹曲线可以看出，精防人员、精神卫生执业加注医生、心理咨询师按人口配置公平性优于按地理面积配置的公平性；精神卫生社工按地理面积配置的公平性优于按人口配置的公平性。各类人员从人口配置公平性来看，精防人员配置的公平性最好，精神卫生执业加注医生配置的公平性最差； 从地理面积配置公平性来看，心理咨询师配置的公平性最好，精神卫生执业加注医生配置的公平性最差。见图1、2。

图1 2019 年浙江省基层心理健康服务人员按人口配置公平性洛伦兹曲线

2.4.2 基于基尼系数的基层心理健康服务人员配置公平性分析 2019年浙江省基层心理健康服务人员总数按人口配置的基尼系数小于按地理面积配置的基尼系数，即全省基层心理健康服务人员即按人口配置的公平性优于按地理面积配置的公平性。按人口配置公平性来看，四类人员的基尼系数均未达到分配差距警戒线(0.4)，其中精神卫生执业加注医生(0.349)最高。按地理面积配置公平性来看，精防人员、心理咨询师、精神卫生社工的基尼系数均未超过分配差距警戒线(0.4) ，而精神卫生执业加注医生(0.427)超过分配差距警戒线(0.4)，处于高度不均衡状态。见表3。

图2 2019 年浙江省基层心理健康服务人员按地理面积配置公平性洛伦兹曲线

表3 2019 年浙江省基层心理健康服务人员按人口与地理面积配置的基尼系数

3 讨论

3.1 促进基层心理健康服务能力多元化发展

近年来，我国精神卫生医疗资源总量显著增长，但能力单一(缺乏心理咨询师、社工等)等问题仍较突出[2]。本研究结果表明，2019年全省基层医疗卫生机构的心理健康服务人员达到26 022名，3.47名/万人、0.19名/平方公里，已大大高于2015年全国基层医疗卫生机构精神卫生工作人员0.048名/万人、0.039名/平方公里。浙江省作为国家精神卫生综合管理试点，为进一步加强严重精神障碍患者管理，自2015年起在村(社区)成立“关爱帮扶小组”，一些地区开始聘用精神卫生社工参与精防工作。2019年全省基层精神卫生社工3 971名，有9个市的精神卫生社工人数高于2020年北京市基层精神卫生社工人数[10]。2018年初部署基层社会心理服务站点建设工作，在此之前，基层尚未配备心理咨询师。2年间基层心理咨询师人数增长较快，共1 766名，0.30名/万人，目前缺乏其他省份基层心理咨询师人数与之比较，但已高于2015年全国精神卫生机构内的心理治疗师/咨询师0.14名/万人[12]。心理咨询师与精神卫生社工共计5 737名，占全省基层心理健康服务人员总数的24.75%，提示严重精神障碍患者管理治疗仍是基层心理健康服务的主体，面向居民的心理健康服务能力发展还有较大空间。其原因一是社会心理服务体系建设还在试点工作阶段，很多地区尤其是非试点市仍按照基本要求配置专业人员；二是居民对心理健康服务的需要还没有转化为有效的需求[2]，基层社会心理服务站点据此并未增加专业人员。

因此，发展基层心理健康服务应通过心理健康教育提高居民的认识水平，激发其服务需求，社会心理服务站点根据居民需求调整建设标准，及时增加心理咨询师、精神卫生社工等专业人员数量，发挥各类专业人员的优势，逐步实现基层心理健康服务能力的多元化。

3.2 提高基层心理咨询师、精神卫生社工人员的素质

本研究结果显示，全省基层社会心理服务站点的心理咨询师专业以非医学、心理学的“其他专业”为主、“心理咨询相关工作经验5年以下”占比最高(65.46%)，精神卫生社工学历以本科以下居多，说明人员专业水平还须进一步提升。试点市精防人员占基层心理健康服务人员总数的比重显著低于非试点市，心理咨询师兼职占比显著高于非试点市，即试点市更注重专业人员类别和数量的增补。试点市心理咨询师男性占比、本科以下和硕士及以上学历者显著高于非试点市，临床医学、其他医学、社会工作专业占比显著高于非试点市；精神卫生社工50岁以下占比显著高于非试点市。这可能是试点市推进速度较快，在招募人员时对学历、资质提出更高要求，但对于一项全新的公益性质的服务，有意愿参与者两方面条件兼具的并不多；试点市民政部门与社会心理服务站点建立较好协同机制，或通过购买服务形式引入新的精神卫生社工，因此中青年社工参与度更高，而非试点市可能更多依靠原有的精神卫生社工队伍，整体年龄偏大。

各地在基层心理咨询师队伍建设方面应注重人员性别、年龄、专业、学历、工作经验的均衡性。加快研究制订乡镇(街道)、村(社区)社会心理服务站点的服务标准、服务规范与指南，逐步实现标准化、规范化建设，为评价基层心理健康服务人员胜任力提供依据。另外，心理社工已占心理咨询师的14.78%，提示各市应积极开展心理社工培育工作。在一些地区，社会心理服务站点尚未建立，但提供精神卫生服务和心理卫生咨询服务是基层医疗卫生机构的基本功能之一，全科医生担负有开展精神卫生服务的责任，包括临床心理咨询、心理治疗和社区精神病防治[1]，因此可引导其在日常工作中开展心理健康服务。

3.3 加强精神卫生专业执业加注培训

基层精神卫生是我国卫生防治体系和卫生服务网络的基底[13]，其服务内容主要是社区严重精神障碍患者的管理治疗，多由兼职精防人员承担。2019年全省基层精防人员19 581名，比2018年18 100名增加了8.18%。但很多精防人员因不具备精神卫生专业的执业资格，对出院后的精神障碍患者常难以进行有效管理和随访。为了补足这一短板，浙江省卫健委推出精神卫生执业加注政策，规定经过统一培训并考核合格者可获得精神卫生专业的执业资格。本研究结果显示，至2019年底，全省精神卫生专业执业加注医生共704名，比2018年575名增加了22.43%，但总数仍较少，难以对基层精防队伍起到有效的补给作用。其原因一是相当一部分人员在接受培训后因工作调动、离职等原因不再从事精神卫生工作，选择放弃完成加注；二是基层医生需要兼职开展精神卫生工作，面临不断增加的工作量，对加注执业范围的意愿并不高。因此，应建立基层医生的激励机制，使其得到与工作负荷相匹配的待遇，提高他们参加精神卫生专业执业加注培训、开展心理健康服务的积极性。非试点市尤其要加强基层医疗卫生机构与县级以上医疗卫生机构的协同，让更多精神(心理)科医护人员为基层心理健康服务提供技术支持。

各地应明确政府职责，做好人才队伍建设中长期规划[1]，进一步加强精神卫生专业执业加注培训；面向基层卫生技术人员开展心理健康服务技能培训，促进服务能力的提升。

3.4 提升基层心理健康服务人员配置的公平性

从洛伦茨曲线和基尼系数看，全省基层心理健康服务人员、精防人员、精神卫生执业加注医生、心理咨询师、精神卫生社工的总体配置公平性尚可，按人口配置公平性优于按地理面积配置的公平性，这可能与我国资源配置方式通常按照人口来进行规划有关[14]；按人口配置公平性来看，精防人员配置的公平性最好，按地理面积配置公平性来看，心理咨询师配置的公平性最好，精神卫生执业加注医生无论按人口还是地理面积配置的公平性都最低，处于高度不平衡状态。各类心理健康服务人员在11个地市间分布不均衡，其中丽水、金华、舟山、绍兴的人员配置较其他地市更有优势。

各地在制订心理健康服务及社会心理服务体系建设规划时，要兼顾人口公平性和地理面积公平性，结合服务人口与服务半径、服务需求等，制订符合实际情况的人员配置标准；建立多部门协同机制，完善服务网络，鼓励和引导社会力量参与基层心理健康服务；发挥高校人才资源优势，鼓励精神病学、心理学专业师生到基层参与心理健康服务，建立专业志愿者队伍；不断推进“互联网+心理健康”服务的发展，提高服务可及性。

4 本研究的局限性

本研究所讨论的基层心理健康服务人员仅指在县以下基层医疗卫生机构、社会心理服务站点提供心理健康服务的专业人员，不包含社区精神障碍康复机构、县以下民营诊所的专业人员和志愿者。此外，社会心理服务体系建设自 2018年初开始正式启动，有些基层心理健康服务资源可能正处在筹建和审批中，本研究尚难以囊括整个人员现状，故本研究结果仅适用于对浙江省未来基层心理健康服务人员配置规划提供参考。

利益冲突无