潍坊市2015—2019年度基本医保住院病人费用流向分析及政策探讨——利用结构变动度的数据统计分析方法

陈延爱，刘峥，单苗苗，王晓晗，王培承，高倩倩，于晓伟，马少波

1. 潍坊市医疗保障局, 山东 潍坊 261061；2. 潍坊医学院 山东 潍坊 261053；3. 潍坊市医疗保险事业中心, 山东 潍坊 261061

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，是国家治理体系的重要内容，关系所有老百姓切身利益。基本医保住院病人费用流向是影响医保基金使用效益的重要因素。山东省已于2014年在全省范围内实现了新农合与城镇居民基本医疗保险的合并，统称居民基本医疗保险(简称“居民医保”)，与职工基本医疗保险(简称“职工医保”)一起，共同构成了基本医疗保险(简称“基本医保”)。本研究利用结构变动度的数据统计分析方法，对2015—2019年山东省潍坊市基本医疗保险住院病人在一、二、三级医疗机构的费用流向进行分析，并针对分析结果提出政策建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源

研究数据来源于山东省潍坊市2015—2019年参保职工、居民住院患者住院资料数据库，共计706.63万人次，其中，一级医疗机构发生205.39万人次，占比29.07%，二级医疗机构发生324.20万人次，占比45.88%，三级医疗机构发生176.94万人次，占比25.05%。经过对原始数据集的清洗和整理，完成了住院总费用项目的归类等工作。

1.2 方法

结构变动度分析法作为一种动态数据的处理方法，与以往计算列构成、行构成等以说明费用构成变化的方法相比，能更加综合地表述费用内部结构的构成变化，反映住院费用结构变化的总体特征，在医疗保险管理中有较好的应用价值[1-2]。

结构变动值(value of structure variation，VSV)，是指某事物的各组成部分构成比在某时期的期末值和期初值之差，具体计算公式如下：VSV=Xi1-Xi0(i为费用项目序列号，0为期初，1为期末)。结构变动值的符号反映了费用各组分的构成比在比较期间的变化方向，VSV>0，称结构变动方向为正向变动，说明某费用项目占住院费用的比重较初期增加，反之则成为负向变动。

结构变动度(degree of structure variation，DSV)，是指各组分结构变动值的绝对差的综合(代数和)，可反映某事物内部各结构在该时期的综合变化。具体计算公式为：DSV=∑(i：1，2，3，…)，Xi0为期初第i项费用占总费用的构成比(%)；Xi1为期末第i项费用占总费用的构成百分比(%)。结构变动度在0%～100%之间波动，结构变动度值越大，表明期间费用的结构变动程度越大。年均结构变动度=DSV/n，n为比较期数。

结构贡献率是指各费用项目结构变动值的绝对值在结构变动中所占的比重，表示第i项费用对结构变动影响的大小，其表达式为：|Xi1-Xi0|/DSV×100%。

2 结果与分析

2.1 在一、二、三级医疗机构住院费用比例构成情况

从全体参保人的口径看，二级医疗机构和三级医疗机构的住院总费用占比基本相同，各占45%左右，一级医疗机构住院费约占10%。职工医保住院总费用在三级医疗机构占比最高，约占60%，二级医疗机构约占35%，一级医疗机构约占5%。居民医保住院总费用在二级医疗机构占比最高，约占50%，三级医疗机构约占40%，一级医疗机构约占10%。

2.2 在一、二、三级医疗机构发生的住院费用结构变动值及变动度

从全体参保人住院总费用层面分析，相邻年度间比较，结构变动度最大的是2018—2019年，为9.17%；结构变动度最小的是2015—2016年，为1.10%。2015—2019年全体参保人在一、二、三级医疗机构发生的住院总费用结构变动度为13.89%，年均结构变动度为3.47%。

从参保职工住院总费用层面分析，相邻年度间比较，结构变动度最大的是2018—2019年，为12.73%，结构变动度最小的是2016—2017年，为0.42%。2015—2019年参保职工在一、二、三级医疗机构发生的住院总费用结构变动度为16.75%，年均结构变动度为4.19%。

从参保居民住院总费用层面分析，相邻年度间比较，结构变动度最大的是2018—2019年，为8.70%，结构变动度最小的是2016—2017年，为0.21%。2015—2019年参保居民在一、二、三级医疗机构发生的住院总费用结构变动度为13.69%，年均结构变动度为3.42%。见表1。

表1 2015—2019年全体参保人在各级医疗机构发生的住院总费用结构变动值及变动度

从全体参保人住院总费用中医保报销、个人自负构成层面分析，相邻年度间比较，医保结构变动度最大的是2018—2019年，为17.79%；结构变动度最小的是2016—2017年，为3.39%。2015—2019年参保人在一、二、三级医疗机构发生的医保报销费用、个人自负费用结构变动度为30.32%，年均结构变动度为7.58%。见表2。

表2 2015—2019年度全体参保人在各级医疗机构发生的住院费用(分项目)结构变动

从职工医保住院总费用中医保报销、个人自负构成层面分析，相邻年度间比较，职工医保结构变动度最大的是2018—2019年，为23.34%；结构变动度最小的是2017—2018年，为2.14%。2015—2019年参保职工在一、二、三级医疗机构发生的医保报销费用、个人自负费用结构变动度为37.92%，年均结构变动度为9.48%。见表3。

表3 2015—2019年度参保职工在各级医疗机构发生的住院费用(分项目)结构变动

从居民医保住院总费用中医保报销、个人自负构成层面分析，相邻年度间比较，结构变动度最大的是2018—2019年，为17.31%；结构变动度最小的是2016—2017年，为1.74%。参保居民在一、二、三级医疗机构发生的医保报销费用、个人自负费用结构变动度为31.33%，年均结构变动度为7.83%。见表4。

表4 2015—2019年度参保居民在各级医疗机构发生的住院费用(分项目)结构变动

综合分析表1～4可以看出，不论是从各级医疗机构住院总费用层面分析，还是分项目分析，2018—2019年结构变动度均是最大，其中各级医疗机构住院总费用结构变动度为9.17%，住院总费用中医保报销和个人自负构成结构变动度为17.79%。说明2018—2019年间住院总费用在一、二、三级医疗机构的结构分布变化最大，且医保报销和个人自负构成结构变化更大，其中在三级医疗机构是正向变化，在一、二及医疗机构均为负向变化。

2.3 不同级别医疗机构住院费用的结构变动贡献率

从参保职工住院总费用层面分析，2015—2016年结构变动贡献率最大的是一级医疗机构 (50.00%)，其次是二级医疗机构(25.87%)；2016—2017年结构变动贡献率最大的是三级医疗机构(50.00%)，其次是二级医疗机构(27.30%)；2017—2018年结构变动贡献率最大的是三级医疗机构 (50.00%)，其次是二级医疗机构 (43.18%)；2018—2019年结构变动贡献率最大的是三级医疗机构 (50.00%)，其次是二级医疗机构 (34.76%)。2015—2019年，结构变动度最大的是三级医疗机构(50.00%)，其次是二级医疗机构(42.77%)。

从职工医保住院总费用层面分析，2015—2016年结构变动贡献率最大的是三级医疗机构 (50.00%)，其次是二级医疗机构(26.58%)；2016—2017年结构变动贡献率最大的是二级医疗机构(50.00%)，其次是一级医疗机构(42.86%)；2017—2018年结构变动贡献率最大的是三级医疗机构(50.00%)，其次是二级医疗机构(33.33%)；2018—2019年结构变动贡献率最大的是三级医疗机构(50.04%)，其次是二级医疗机构(43.28%)。2015—2019年间结构变动度最大的是三级医疗机构(50.00%)，其次是二级医疗机构(42.83%)。

从居民医保住院总费用层面分析，2015—2016年结构变动贡献率最大的是二级医疗机构 (50.00%)，其次是三级医疗机构(28.03%)；2016—2017年结构变动贡献率最大的是三级医疗机构(52.38%)，其次是二级医疗机构(47.62%)；2017—2018年结构变动贡献率最大的是三级医疗机构(50.00%)，其次是二级医疗机构(49.07%)；2018—2019年结构变动贡献率最大的是三级医疗机构(50.00%)，其次是二级医疗机构(29.08%)。2015—2019年间结构变动度最大的是三级医疗机构(50.00%)，其次是二级医疗机构(39.67%)。见表5。

表5 不同级别医疗机构住院费用的结构贡献率

从全体参保人住院总费用中医保报销报销、个人自负构成层面分析，2015—2016年结构变动贡献率最大的是一级医疗机构医保补偿支出(31.85%)，其次是三级医疗机构医保补偿支出(23.45%)；2016—2017年结构变动贡献率最大的是三级医疗机构医保补偿支出(39.02%)，其次是二级医疗机构医保补偿支出(26.50%)；2017—2018年结构变动贡献率最大的是三级医疗机构个人自负(43.58%)，其次是二级医疗机构个人自负(36.98%)；2018—2019年结构变动贡献率最大的是三级医疗机构医保补偿支出(28.30%)，其次是三级医疗机构个人自负(21.70%)。2015—2019年间结构变动度最大的是三级医疗机构个人自负(34.68%)，其次是二级医疗机构个人自负(26.42%)，见表6。

表6 不同级别医疗机构住院费用(医保分项目)的结构贡献率

2.4 不同级别医疗机构住院费用的结构变动方向

从全体参保人住院总费用层面分析结构变动方向，一级医疗机构整体呈负向变动，2016—2017年为正向变动，但变动值逐渐减少，至2018年呈负向变动，2019年负向变动趋势加大。二级医疗机构总体呈倒V型负向变动，2017年呈轻微正向变动趋势，2018—2019年呈较大幅度负向变动趋势。三级医疗机构呈V型正向变动趋势，2018—2019年正向变动趋势加大。

从职工医保住院总费用层面分析结构变动方向，一级医疗机构变动不大，几乎呈直线。二级医疗机构呈倒V型负向变动趋势，其中2017—2018年几乎呈直线，2018—2019年呈坡度较大的负向变动趋势。三级医疗机构的结构变动前曲线与二级医疗机构几乎呈对称形状，呈V型正向变动趋势，其中2017—2018年几乎呈直线，2018—2019年呈坡度较大的正向变动趋势。

从参保居民住院总费用层面分析结构变动方向，一级医疗机构与二级医疗机构均呈倒V型负向变动趋势，其中二级医疗机构变动幅度大于一级医疗机构。三级医疗机构呈正向变动趋势，其中2018—2019年变动趋势较大。

从住院总费用中医保报销及个人自负构成层面分析结构变动方向，一级医疗机构医保补偿支出总体呈较明显的负向变动趋势，经深入分析发现，一级医疗机构职工医保补偿支出结构变动较平稳，一级医疗机构居民医保补偿支出呈较明显的负向变动趋势。一级医疗机构个人自付呈轻微的负向变动趋势，变化幅度较小。二级医疗机构在2016—2018年呈正向变动，2019年为负向变动。一级医疗机构个人自负在长时间内呈负向变动，无正向变动。二级医疗机构医保补偿支出在2016、2019年呈负向变动，2017—2018年为负向变动。二级医疗机构个人自负总体呈负向变动，无正向变动。三级医疗机构医保补偿支出在2016、2019年呈正向变动，2017—2018年为负向变动。三级医疗机构个人自负整体呈正向变动，无负向变动，见图1。

图1 2015—2019年全体参保人在各级医疗机构发生的住院总费用结构变动值及变动度

3 讨论

3.1 参加基本医保的病人向更高级别医院流动的趋势明显

通过上述分析可以看出，一是参加医保的病人住院总费用在二级医疗机构占比逐年降低，在三级医疗机构占比逐年提升，在一级医疗机构总体变化不大，说明三级医疗机构对二级医疗机构虹吸作用明显。二是职工医保流动趋势大于居民医保。三是原先一二三级定点医疗机构之间纺锤形的结构已经被打破，形成了倒金字塔型的不稳定结构[3-7]。

研究原因，一是基本医保政策的利好，大幅度降低了参保群众的个人负担，导致了医疗服务需求的大量释放[3-5]。二是分级诊疗相关政策作用不明显，致使高级别医院大病小病通吃。三是群众在寻求医疗服务的时候追求的是质量最优化，而不是价格最低化，再叠加基本医保政策利好的因素，降低了价格因素对患者就医方向的影响[8-11]。四是医疗服务有供给决定需求的规律，近年来全市范围内三级医疗机构普遍扩展规模、增加床位，吸引了病源[4]。

为解决上述问题，建议一是从医改层面出台综合的激励和保护性政策，推行适宜住院病种下转基层医疗机构治疗，强力推行分级诊疗。二是提升基层医疗机构诊疗服务水平，增强在群众中的影响力。三是通过建立基层医保服务站点的方式，增强基层医疗机构与群众的粘性，吸引患者“小病在社区，大病去医院”。

3.2 医疗总费用大幅度上涨

通过分析可以看出，全市范围内医疗总费用上涨幅度明显，其中居民上涨幅度高于职工。综合各级医疗机构来看，三级医疗机构住院总费用上涨迅速，是影响医疗总费用上涨的主要因素。原因主要是居民医保筹资增长速度高于职工医保，致居民医疗服务需求释放幅度高于职工医保[5,12-13]。但居民医保筹资构成中很大一部分是政府补贴，2015—2019年政府补贴不断提高，下步随着全球经济发展水平放缓，居民医保政府补贴水平的增长幅度能否维持以往的水平值得探讨。为解决上述问题，建议一是通过综合手段控制医疗成本不合理上升。二是通过完善支付方式改革来提升基金使用效益[7]，遏制医疗总费用不合理增长。

利益冲突无