不同时长预保温对老年肝癌肝切除术患者体温及炎性因子的影响研究

李 靓，王 玲，尹晓林 (宜宾市第一人民医院手术室，四川 宜宾 644000)

围术期低体温指围术期各种原因导致患者体核温度低于36℃，又称围手术期意外低体温，是外科手术常见的并发症[1]。预保温是目前唯一被证明能够有效预防第1时相体核温度降低的措施[2]，围手术期患者低体温防治专家共识建议即使患者术前体温≥36℃也应于麻醉诱导前实施主动体温保护措施至少20min[3]。老年人是发生围术期低体温的高危人群，老年患者脂肪、肌肉减少，血管张力降低，血管收缩受到抑制，产生热能减少，导致热量丢失速度更快，体温调节能力更差，因此，老年人低体温发生率更高，体温恢复时间也更长。近年来肝癌的发病率逐年升高，在我国恶性肿瘤发病率中排第4位，肝切除术仍是肝癌首选的治疗方法。肝切除术手术时间长、脏器暴露广，且因切除部分肝脏而影响产热，更易发生低体温，据统计肝癌手术患者低体温发生率高达84.17%[4]。本研究将不同时长的预保温应用于老年肝癌肝切除术患者中以观察其对患者体温及炎性因子的影响。

1 资料和方法

1.1一般资料：选取2018年1月～2020年1月在宜宾市第一人民医院行开腹肝切除术的老年肝癌患者80例。纳入标准：年龄≥60岁；术前诊断经影像学等为原发性肝癌，术后病理学诊断为肝细胞癌；符合原发性肝癌诊疗规范(2017年版)中肝切除术适应征[5]；预计手术时间>3 h；术前体温正常。排除标准：合并严重基础疾病或器官功能衰竭；合并感染；肝功能Child-Pugh分级为C级；肿瘤无法切除或远处转移。按照随机数字表法将患者分为观察组与对照组各40例，两组性别、年龄、Child-Pugh分级、ASA分级、肿瘤分期等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经过本院医学伦理委员会同意。

表1 两组患者一般资料比较

1.2方法：患者均无术前麻醉用药，均采用全身麻醉。对照组患者在麻醉诱导期用一次性充气式升温毯(型号：6200，生产企业：美国3M公司)覆盖，保温毯设定温度为42℃，进行预保温20 min后再转运入手术室，并维持至手术结束。手术室温度设置为22～24℃，湿度为40%～60%。术中将充气式暖风机温度设为43℃，输入液体及血制品均使用医用输血输液加温器(型号：FT1800，生产企业：佛山市奇汇医疗器械有限公司)加温输入，温度设定为37℃。术中腹腔冲洗液采用温度38～40℃的生理盐水。观察组患者在麻醉诱导期用一次性充气式升温毯预保温40 min，其余措施与对照组一致。两组术中每15 min监测体温一次，持续使用主动加温装置维持患者体温在36℃以上，若患者出现监测体温<36℃立即调整加温措施。

1.3观察指标：①采用鼓膜温度计(型号Braun Thermo Scan PR400O，生产企业：美国Welchallyn公司)监测并记录患者入室时(T1)、切皮时(T2)、手术结束时(T3)和出室时(T4)4个时间点的鼓膜温度；②于手术前1 d和术后24 h抽取静脉血，采用放射免疫分析法检测两组患者炎性因子水平：白细胞介素-6(IL-6)和血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)；③观察并记录术中、术后不良事件及并发症发生情况：包括低体温、寒战、谵妄、苏醒延迟、认知障碍发生率。将体温低于36℃定义为低体温；术后采用ICU意识模糊评估法(Confusion assessment method for the intensive care unit,CAM-ICU)进行谵妄评估；采用Wrench分级法进行寒战评估；手术后苏醒恢复时间超过90min为苏醒延迟；采用简易智力状态检查表(Mini-Mental State Examination,MMSE)进行认知障碍评估。

2 结果

2.1两组患者各时间点鼓膜温度比较：观察组患者在T1、T2时鼓膜温度高于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)，两组在T3、T4时鼓膜温度比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者各时间点鼓膜温度比较

2.2两组患者术前、术后炎性因子水平比较：术前1 d两组患者IL-6和TNF-α水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后24 h两组患者IL-6和TNF-α水平均高于本组术前，且观察组IL-6和TNF-α水平低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术前、术后炎性因子比较

2.3两组患者术中、术后不良事件及并发症发生情况比较:两组患者术中、术后低体温、寒战、谵妄、苏醒延迟、认知障碍发生率等不良事件及并发症发生情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者术中、术后不良事件及并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

肝癌肝切除术是治疗早期肝癌的重要手段，但开腹肝切除术因手术创伤大，操作步骤多，手术持续时间长，术中需大面积暴露腹腔和进行腹腔冲洗，并需要进行全身麻醉等多因素影响，患者发生低体温的几率增加。有研究指出，择期手术患者约25%～90%发生非计划性的围术期低体温，围术期低体温可出现凝血/纤溶功能障碍、不良心血管事件、外科伤口感染、术后延迟苏醒、寒战等并发症，甚至导致患者不良结局[6]。因此，围术期患者的体温管理已成为快速康复外科的重要组成部分。在麻醉诱导后第1小时内也就是第1时相全麻引起外周血管扩张，抑制中枢体温调节反射，核心热量被带至外周导致患者体核温度下降1～1.5℃[7]。而年龄>60岁的老年人本身就是发生低体温的高危人群[8]。老年人皮下脂肪及肌肉减少、产热能力差，体温调节防御机制易受损，全身麻醉和手术打破了产热和散热的平衡机制，因此行肝癌肝切除术的老年患者更易发生低体温，体温恢复时间也更长。围术期低体温可致较多术后并发症发生及不良结局，据统计低体温患者围术期心血管不良事件发生率达6.3%，外科伤口感染率高达19%[9]。低体温可抑制窦房结功能，增加外周血管阻力，抑制心肌收缩力，引起心肌缺血和心律失常；低体温还可降低白细胞趋化吞噬能力，使免疫功能低下，增加手术切口的感染率，影响患者预后并延长住院时间；低体温还可降低凝血酶活性，影响血小板功能，导致凝血功能障碍；低体温还可延缓麻醉药物代谢，使得患者麻醉苏醒时间延长[10]。随着加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念在临床的推广及在肝癌手术中逐渐广泛应用，预防围术期低体温的发生成为ERAS的重要组成部分。

研究表明，全身麻醉后患者出现较为明显核心体温下降1～3℃，其机制主要分为3个时相，第1时相时全身麻醉引起外周血管扩张，抑制中枢体温调节反射，核心热量被带至外周；第2时相时机体向周围环境丢失大量热量，体温缓慢下降维持2～3 h；第3时相时散热和产热趋于平衡，核心体温达到动态平衡[11]。目前，较多研究侧重于保温技术在术中的应用研究，但研究证实仅仅在术中运用主动升温设备不能有效防止第1时相热量再分布所导致的低体温，尤其是麻醉诱导后第1个小时[12]。因此，术前预保温逐渐得到临床医护的重视。预保温指在麻醉诱导前采用主动保温措施对患者体表或外周组织进行加温，增加外周组织热量储备，降低核心与外周的温度梯度，减少麻醉诱导后热量的再分布，有效维持患者的核心体温[13]。研究证实，预保温可明显提高患者麻醉后1h内的体温，减少围术期低体温的发生，减少术中出血，并缩短住院时间[14]。但预保温的最佳时长还未达成统一标准，中华医学会麻醉学分会发布的围手术期患者低体温防治专家共识(2017)[5]中指出，进行20min以上的预先保温，虽不能消除麻醉后1h内的体温下降，但围手术期低体温发生率明显减少。国外综述发现文献建议的预保温平均时间是30 min，至少应预保温10 min以上[15]。有学者研究发现，术前1h的预保温对降低术中低体温发生具有良好效果，但在临床实践中很难实现，且可能造成患者不适感[16]。

Horn等研究发现，术前进行10 min、20 min、30 min的预保温，患者核心体温及术中低体温的发生率方面并无显著差异[17]。研究表明，有效的保温措施能显著调节TGF-β表达通路，减少炎性因子TNF-α和IL-6释放，减轻炎症反应[18]。本研究结果表明，术前进行40 min的预保温较20 min预保温对提高老年肝癌肝切除术患者入室时及切皮时的鼓膜温度具有积极作用，并能更好地降低患者炎症反应水平，但术后低体温、寒战、谵妄、苏醒延迟、认知障碍发生率等不良事件及并发症发生率并无差异。

综上所述，术前进行30min以上的预保温能保持老年肝癌肝切除术患者围术期体温稳定，减轻炎症反应，降低低体温及术后并发症发生率。但本研究样本量较小，可能造成结果偏倚，术前预保温的最佳时长还需大样本临床实践进一步探讨。