契约式就诊管理改善T2DM合并糖尿病肾病患者血糖水平、尿白蛋白排泄率和生活质量的效果分析

闵 彬，熊 丹 (.湖南省益阳市安化县人民医院内分泌科，湖南 益阳 43500；.湖南省益阳市中心医院内分泌科，湖南 益阳 4300)

作为一种比较多见的慢性病，糖尿病(DM)使得很多中老年人的生活质量严重下降，而其中约有85%患有2型糖尿病(T2DM)[1]。作为T2DM 的重度慢性微血管病变，糖尿病肾病(DN)在临床中多表现为尿白蛋白排泄率偏高[2]，当前很多学者都致力于提升其管理水平的有效途径的探寻。诊疗依从性在慢性病管理当中所起到的作用不容小觑，它是确保疾病得到切实有效的医治以及护理策略得以落实的前提，而DN患者在多项因素的综合作用之下在血液透析诊疗过程中所表现出的依从性普遍较低，既不利于透析质量的提升，又使得其自身的生活质量大打折扣[3-5]。本文主要就契约式就诊管理对DN患者血糖水平、尿白蛋白排泄率和生活质量的改善效果进行研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取400例于2017年3月～2019年2月在我院接受治疗的DN患者，对其临床资料展开回顾性分析。入选标准：与美国肾脏病基金会发布的慢性肾脏病及透析临床实践指南(K/DOQI)[7]、《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》[8]里的有关诊断标准相符；DN分期为1～3期；接受教育水平为小学及以上；认知无问题，能够与人正常互动；本地常住居民；自愿加入此次研究并完成随访管理，有完整可供分析的随访资料。排除标准：同时存在重度肝肾功能障碍、心脑血管意外；合并糖尿病酮症酸中毒或者其他慢性并发症；精神病史；滥用药物史；酗酒；或许会失访或者不依从。按照患者自愿签约原则，将其分成两组，其中对照组180例，没有签约家庭医生，试验组220例，均同家庭医生签约。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。对比两组的一般资料差异有统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 对比两组的一般资料情况

1.2方法

1.2.1对照组：本组患者运用的是非签约门诊自由就诊模式，不管是家庭医生还是诊室都是随时变动的，门诊随机随访，并基于原有公共卫生服务科慢性病随访管理方法去完成相应的工作，如对电子档案加以设立，并将其管理好。如遵医嘱用药以及血糖自我监测数据、饮食状况的记录等都是随访的具体内容。连续进行12个月的干预随访。

1.2.2试验组：本组患者签订契约式管理协议，涵盖了必要的社区义诊、健康教育、家庭管理、固定的诊室就诊等内容。①签约协议管理：设立契约管理干预小组，成员有研究者、患者家属、肾内科医生及责任护士，结合现实状况基于肾内科特色一起完成出院后干预策略的编制，探讨详细的措施，在使患者知晓不做和做的结果之后，再对协议进行签订，且不能硬性要求；②就诊管理：在签约且被患者认可之后，每次全科门诊挂号就诊系统会对患者进行直接引导，为其预约好固定签约医生的诊室，家庭医生按照其疾病发展的实际状况，对其设立个性化诊疗规划，一对一地进行健康教育、运用药疗，并就其生活方式展开指导，此外还对慢性病健康管理进行提供，如必要的上门服务等；③疾病管理：协议管理每天对尿量和血压进行检测、完成对个人健康电子档案的设立以及膳食表格的记录等都是管理的关键内容。签约医生或者护士在固定的时间对其展开家庭访视、电话随访，并从运动、药物使用、饮食等方面对其进行指导，并借助信息化技术完成对智能化家庭医生服务模式的设立，以专家资源和专病管理指南为基础，对T2DM伴DN的知识库进行建立，设好相应健康评估提醒功能，有效地帮助患者及早将潜存的危险因素辨识出来，同时还能够使家庭医生的服务效率大增，通过信息服务系统将转诊、随访管理等功能供给患者；④患者个人自我管理：在肾内科医护工作者的帮助之下，家庭医生指导患者加入到部分预防性及治疗性活动当中，自发参加社区开办的糖尿病健身项目等，做好对个人健康档案的记录，按照治疗方案及时跟签约家庭医生进行互动；⑤家属协助管理：把详细的内容体现在签约协议里，指示其对家庭医生的诊疗活动进行配合，如按照患者的疾病状况、各项检查结果来对具体的饮食方案进行设立，此外家属还要对患者进行助力，使其能够自己对饮食进行合理的调节等。连续进行12个月的干预随访。

1.3观察指标：①对两组干预3个月、6个月、12个月营养指标的测定选用的是贝克曼 LX20全自动生化分析仪，涵盖了转铁蛋白(TF)、血红蛋白(Hb)、尿白蛋白排泄率；②对患者随访期间的血糖水平改变状况进行记录，涵盖了糖化血红蛋白(HbA1c)和空腹血糖(FBP)[6]；③基于Deborah的糖尿病自我管理量表自行编制了糖尿病管理评分表，涵盖了6项内容，对两组的糖尿病管理水平进行分析，此表满分是42分，单项最高分是7分，所获分值愈低则提示相应水平愈低；④两组的血液透析都选用的是德国Frese-nius 4008S透析机和Rexeed-15L透析器、碳酸氢盐无糖透析液，透析3次/周， 4 h/次，对两组患者的血液透析治疗依从性进行记录，判断的时候要对契约协议里商定好的到门诊完成透析次数进行严格的参照，<总次数的80%、≥总次数的80%分别代表依从性差、好。透析期间出现低血糖的判断标准如下：末梢血糖测量值≤3.9 mmol/L，如果发生低血糖那么要对50 ml的50%葡萄糖溶液进行静脉滴注，主动配合医生完成治疗；⑤对两组干预结束后的生活质量的评估选用的是DM患者生活质量特异性量表(DSQL)，涵盖的维度总数为4个，条目总数为24个，各条目计1～5分，所有条目相加的和即为总分，所获分值愈高则生活质量愈差。

2 结果

2.1两组营养指标状况对比：相较于对照组而言，试验组干预3个月、干预6个月、干预12个月的TF及Hb水平均相对较高，而尿白蛋白排泄率则相对较低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 对比两组的营养指标状况

2.2两组血糖控制水平状况对比：相较于对照组而言，试验组干预12个月HbA1c及FBP水平都相对较低，两组对比差异有统计学意义(P<0.05)，而干预前、干预3个月以及干预6个月，两组HbA1c及FBP水平对比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 对比两组的血糖控制水平状况

2.3两组糖尿病管理水平情况对比：相较于对照组而言，干预结束后试验组在运动、药物以及饮食管理、血糖控制、遵医行为、糖尿病知识方面的评分、总分都相对较高，两组对比，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组糖尿病管理水平情况对比分)

2.4两组血液透析治疗情况对比：干预后，相较于对照组而言，在低血糖发生率方面，试验组相对较低，两组对比差异有统计学意义(P<0.05)；在血液透析治疗依从性方面，试验组相对比较高，两组对比差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 对比两组血液透析治疗情况[例(%)]

2.5两组生活质量对比：干预结束后，相较于对照组而言，在生活质量各维度评分和总分方面，试验组都相对较低，两组对比差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 对比两组的生活质量分)

3 讨论

在DM患者中，T2DM占据较高的比例[7]，其中经常同时存在DN，有资料[8]指出，上海市某社区管理的T2DM患者中约有43.4%出现了DN，而大部分患者都不甚了解此疾病，在以后的社区管理干预中要对DN进行定期筛查，从而将其及早发现，在血糖管理方面进行强化。尽管近些年的DN管理质量水准有所提升[9]，但成效却不尽人意，而家庭医生契约式服务是一种基本卫生服务保障制度，它是基于服务承诺约定，借助社区卫生服务中心这个平台，以家庭医生为关键的，现如今多个国家都对此项服务进行了运用，收获颇丰，并阐释对其进行推广[10]。一般情况下，很多DN患者都同时存在胃肠植物神经紊乱的问题，没有吃东西的欲望，所摄入的能量过少，再加上极弱蛋白合成速度变缓，胰岛素抵抗或者缺乏等，在进行血液透析后更易出现重度营养不良，血液里的TF及Hb大减，而肾功能受损则会提高尿白蛋白排泄率[11]。从本次研究的结果可以看出，相较于对照组而言，在干预3个月、干预6个月、干预12个月TF及Hb水平方面试验组都相对较高，而在尿白蛋白排泄率方面则相对较低，差异有统计学意义(P<0.05)。可见，契约式就诊管理能够使DN患者的营养状况得到有效的改善。在DN患者管理方面，有一项内容十分关键，也就是血糖控制。从此次研究的结果不难发现，相较于干预前，在完成了12个月的契约式就诊管理干预之后，试验组的HbA1c及FBP水平均得到了改善，且相较于对照组来说都相对较低，这与张键等研究[12]结果基本无异，可见此模式能够使DN患者的血糖水平得到较好的控制。相较于对照组而言，干预结束后试验组在运动、药物以及饮食管理、血糖控制、遵医行为、糖尿病知识方面的评分、总分都相对较高，两组对比差异有统计学意义(P<0.05)，这与侯莉等的结论[13]大致相同。另外，家庭医生指导患者加入部分预防性及治疗性活动当中，既能够使其无误的方法得到强化[14]，又能够使治疗相关并发症的出现几率有所减小，这也是透析期间低血糖发生率试验组比对照组低的关键缘由。干预结束后，相较于对照组而言，在生活质量各维度评分和总分方面，试验组都相对较低，两组对比差异有统计学意义(P<0.05)，这与俞瑾的研究[15]基本一样，可见试验组所运用的模式能够使DN患者的生活质量得到较大的提升。

总之，对T2DM合并DN患者运用契约式就诊管理，不但能够使其营养指标得到有效的改善，而且有助于其血糖的控制，同时还能够促使其养成健康的行为习惯，使其治疗依从性及生活质量都有所提高。