经皮经肝胆囊穿刺序贯腔镜胆囊切除治疗高龄急性重症胆囊炎的临床疗效

林继旺 (浏阳市人民医院，湖南 浏阳 413000)

急性胆囊炎为常见急腹症，患者多在病后2 d内接受急诊治疗。80%患者因胆囊管阻塞而发病，病后有寒战、恶心、呕吐等症状[1]。患者因年龄影响，身体机能减退，且合并严重疾病，术后易出现危及生命的并发症，因此临床应选择有效手段治疗。PTGD序贯LC治疗方案可对患者胆道进行快速减压，缓解相关中毒症状，且创伤小，并发症较少，安全性较高。本研究分析急重症胆囊炎高龄患者应用PTGD序贯LC治疗的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2018年5月～2019年5月收治的急重症胆囊炎高龄患者43例为研究对象，随机分为观察组(n=22)与对照组(n=21)。纳入标准：①经CT、超声检查结合症状观察确诊；②临床资料完整；③年龄≥70岁。排除标准：①严重脏器疾病者；②依从性极差者。观察组中男13例，女9例；年龄71～93岁，平均(82.41±2.36)岁；体重42～78 kg，平均(57.69±2.13)kg；发病时间3～70 h，平均(26.49±8.67)h。对照组：男11例，女10例；年龄72～94岁，平均(82.94±2.31)岁；体重43～76 kg，平均(56.17±2.04)kg；发病时间4～68 h，平均(26.68±8.39)h。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2方法：对照组行LC治疗。给予麻醉后根据患者病况，可选择开腹处理，并行抗感染治疗。观察组行PTGD序贯LC治疗，该术式操作期间应注意的操作要点有：①在超声引导下对胆囊床中1/3处穿刺，该部位可有效减少穿刺时对结肠区的损伤，避免胆漏等并发症出现，还可缓解炎性症状，改善中毒及休克情况。②导管应留置4 cm左右深度，可避免导管滑脱以及导管留置过长所致的打折情况，影响导管通畅性。具体操作如下：确诊后10 h内手术医师穿刺时，选择腋前线与锁骨中线位置进行麻醉，胆囊前缘与肝脏距离约2 cm，在胆囊颈部进行穿刺。嘱患者均匀呼吸，配合治疗。注意保护肝脏，回抽腔体内胆汁，将套管推入胆囊腔，放入8F导管，深度约为4 cm，具体置入位置需经超声确认，以保证准确性。以缝扎方式将导管固定于皮肤，并与引流袋连接。穿刺5 h后应禁食，为保证导管通畅，应给予0.9% NaCl溶液冲洗，给予患者补液、抗感染药物治疗。

在其症状恢复较好时，进行LC治疗：建立CO2气腹，在剑突下方取1个主操作孔，供分离钳、超声刀、吸引器等进入。在脐旁20 mm处取1个辅助孔，供腹腔镜探入；在右肋下缘与脐中线交叉处取另一个辅助孔，供分离钳进行牵引操作。腹腔镜探查腹内情况后，探入器械将胆囊分离，用电钩剥离胆囊并行电凝止血，将胆囊从主操作孔取出，并置入引流管引流。

术后对患者相关体征变化进行记录，给予患者低流量吸氧，并帮助其排痰。适当按摩器肩部，避免因人工气腹造成腹压升高，引起高碳酸血症等并发症。注意观察患者引流量情况，防止腹腔出血、胆漏、积液情况发生。另外，应观察切口是否有红肿、渗出等不良反应。在肠道排气后指导患者食粥、蛋白粉等低脂半流质饮食，防止胆汁分泌异常引起的消化不良，日常饮食应少食多餐。病情稳定后应帮助患者下床活动，促进其恢复肠道功能，避免肠粘连、积液等并发症出现。

1.3评价标准：将两组临床指标进行比较，包括调理、手术、出院的时间，体温、白细胞数量、凝血功能的恢复时间，以及术中出血量等；记录两组并发症情况；两组疼痛情况采用VAS评分视觉模拟量表评估，共10分，分数越高疼痛感越强[2]。临床疗效分为痊愈(无疾病症状，胆囊炎基本吸收)、显效(无疾病症状，影像学相关检查明显改善)、有效(症状好转，影像学相关检查部分改善)及无效(症状无改善，外科治疗无效)。

2 结果

2.1两组临床指标比较：观察组各项临床指标均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床指标比较

2.2两组临床疗效比较：观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.3两组患者并发症情况比较：观察组并发症情况(4.55%)少于对照组(19.05%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者并发症情况比较[例(%)]

2.4两组患者VAS评分比较：两组术前VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后观察组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者VAS评分比较分)

3 讨论

当前我国老龄化日趋严重，急重症胆囊炎高龄患者逐渐增多。由于老年患者免疫力低下，病发初期对临床症状感觉不敏感，且因症状不典型而得不到重视，进而影响治疗时间，加剧病情，甚至出现胆囊穿孔等情况危害生命安全[3]。患者因年龄因素多伴有高血压等合并症，若不及时治疗会增加手术风险。急重症胆囊炎患者因胆囊管阻塞，促使大量细菌在淤积的胆汁中繁殖，进而造成黏膜水肿。临床表现为呕吐、发热、腹痛等。另外，急重症胆囊炎患者并发症较多，包括休克、全身性酸中毒等危害性较大的肝胆科急症。高龄急重症胆囊炎患者其应激能力、免疫能力均有所下降，且临床表现不明显，极大增加了腹腔镜手术的风险性，并发症率较高，影响预后。患者多起病急、症状严重，且体征明显，老年患者常伴多种疾病。针对该类患者应首先评估手术风险，静脉滴注抗生素搭配穿刺引流，先行消退炎症，再择期手术治疗[3]。因此，临床治疗关键为改善症状，消除感染，并将淤积的汁液引流。

急重症胆囊炎治疗中，选择开腹手术的高龄患者风险较大，其死亡率可达7%～18%，但如果在急性发病期后，选择合适时间开展手术，其有效控制死亡率在0.6%～2%[4]。有报道认为[5]，高龄急重症胆囊炎患者肝内外多合并结石，以往的引流治疗仅能缓解症状，因此在治疗后4～7d，患者腹痛缓解、体温正常、白细胞及胆红素指标正常后，再进行腔镜切除术。本次研究中，观察组各项临床指标均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结果显示PTGD序贯LC治疗急重症胆囊炎高龄患者效果显著，可减少手术风险，促进恢复。分析其优势在于：①在B超引导下，穿刺时可选择多脂肪组织的部位，减少肝脏损伤，并预防相关并发症，减少术中血液流失；②通过术中引流可促进炎性反应消退；③微创术式创伤较小、时间短且出血量少，引流后胆囊压力可得到有效降低，中毒症状有所缓解，从而促进患者康复，减轻长时间住院的经济压力[6-7]。

该病患者具有起病急、症状重、体征明显的特点，且患者年龄因素导致其合并其他疾病，对该类患者应做好风险评估，常规穿刺引流后，静脉滴注抗生素消退炎性反应，再行手术治疗，防止患者受病情影响，增加胆囊切除、造瘘的手术风险。本次研究中，观察组并发症情况(4.55%)少于对照组(19.05%)，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术前VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组术后VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。可见相较于LC，PTGD序贯LC更适用于急性重症胆囊炎高龄患者，术后恢复理想，并发症少，疗效显著。术后经验总结如下：临床人员操作前，应使用超声确定患者胆囊位置及形态，并分析其周围器官状况，再确定穿刺点；穿刺点应对准胆囊床1/3处，该处路径均无较大管道结构，且脂肪组织多，可使穿刺肝组织时更好的通过，减少胆瘘、结肠肝区受损情况发生。穿刺时应避开血管，减少出血情况；在穿刺置管等步骤完成后，应将胆汁抽尽，防止腹腔中存有渗漏胆汁而诱发炎性反应；胆囊引流管应避免过长或过短，过短易发生脱管情况，过长易弯折，降低引流通畅性。另外，患者因病程长且反复发作，其胆囊壁会渗出炎性组织加厚胆囊壁，促进穿刺孔愈合，避免了胆漏情况发生[8-9]。

综上所述，PTGD序贯LC治疗急重症胆囊炎高龄患者具有突出的效果与安全性，可改善相关临床指标，提高疗效，减少并发症，值得临床推广。