帕瑞昔布钠联合右美托咪定对瑞芬太尼诱发术后痛觉过敏的影响

陈小林 (厦门大学附属第一医院麻醉科，福建 厦门 361000)

瑞芬太尼为超短效阿片类镇痛药物，被广泛应用于临床麻醉，具有起效快、连续注射无蓄积等优点，但易诱发痛觉过敏[1]。因此，如何减轻瑞芬太尼所诱发的术后痛觉过敏十分必要[2]。右美托咪定和帕瑞昔布钠均可预防瑞芬太尼诱发的术后痛觉过敏[3]。但右美托咪定联合帕瑞昔布钠用于防治瑞芬太尼发痛觉过敏的效果尚未明确。本研究选取120例择期行妇科腹腔镜手术患者为研究对象，旨在分析帕瑞昔布钠联合右美托咪定预防瑞芬太尼诱发术后痛觉过敏的效果，以期为临床提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2015年12月～2016年12月择期全身麻醉下行妇科腹腔镜手术患者120例为研究对象，随机分为对照组、帕瑞昔布钠组、右美托咪定组和联合用药组各30例。排除标准：①严重高血压，糖尿病以及肺、肾及肝脏等疾病；②精神病史、语言和情感表达交流障碍者；③已知对本研究使用药物具有过敏史者；④长期或慢性疼痛，疼痛感觉异常；⑤术前48 h使用阿片类药物等。本次研究经本院医学伦理委员会同意。

1.2麻醉及给药方法：患者术前6 h禁止饮食，进入手术室后开放静脉通道，监测无创血压(BP)、心电图(ECG)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)等指标。麻醉诱导方法：患者均采用静脉注射咪达唑仑，给药量0.03 mg/kg体重，丙泊酚的给药量为1.5～2 mg/kg，瑞芬太尼1 μg/ kg，顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，行气管插管，进行机械通气，设置氧流速为2 L/min，VT 8～10 ml/ kg，比例为1∶2，RR为12～14次/min，维持SpO2量在98 %以上。麻醉维持：保持瑞芬太尼用量为0.2～0.3 μg/(kg·min)连续静脉滴注，以速度为4～12 mg/(kg·h)连续静脉滴注丙泊酚，BIS值保持在40～50的范围内。手术结束前30 min，给予对照组患者静脉注射0.9%Nacl溶液5 ml，帕瑞昔布组静脉注射帕瑞昔布钠40 mg；右美托咪定组在麻醉诱导后以1.0 μg/(kg·min)剂量恒速泵注右美托咪定至手术结束前30 min；联合用药组麻醉诱导后以0.6 μg/(kg·min)剂量恒速泵注右美托咪定至手术结束前30 min，并注射帕瑞昔布钠40 mg。

1.3评价指标：收集患者一般资料；记录各组患者术后30 min、60 min、6 h、12 h、24 h时舒芬太尼用量；术前、术后6 h、术后12 h和术后24 h，应用电子机械痛阈测量仪对患者手术切口部位的皮肤进行机械痛阈值测量；比较各组患者不良反应发生率。

2 结果

2.1一般情况：四组患者的年龄、性别、BMI、手术持续时间、ASA分级及拔除气管导管时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 各组患者一般情况比较

2.2舒芬太尼用量：与对照组相比，帕瑞昔布组、右美托咪定组和联合用药组患者术后各时点舒芬太尼用量均降低，差异有统计学意义(P<0.05)，且联合用药组术后各时点舒芬太尼用量均低于帕瑞昔布组和右美托咪定组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 各组患者术后不同时间点舒芬太尼用量比较

2.3机械痛阈值：术前，对照组、帕瑞昔布组、右美托咪定组和联合用药组患者切口周围机械痛阈值差异均无统计学意义(P>0.05)；术后6～24 h，帕瑞昔布组、右美托咪定组和联合用药组患者切口周围机械痛阈值均较对照组显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)，且联合用药组高于帕瑞昔布组和右美托咪定组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 各组患者不同时间点切口周围机械痛阈值比较分)

2.4不良反应：右美托咪定组低血压及心动过缓发生率均显著高于对照组、帕瑞昔布钠组及联合用药组，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组恶心呕吐发生率显著高于帕瑞昔布钠、右美托咪定及联合用药组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 各组患者不良反应发生率比较[例(%)]

3 讨论

研究发现，右美托咪定缓解瑞芬太尼诱发的痛觉过敏机制可能与其抑制NMDA受体介导的突触后电位及抑制脊髓背角NMDA受体亚基磷酸化水平有关[4]。本研究选择麻醉诱导静脉滴注右美托咪定1.0 μg/kg可降低对照组患者术后舒芬太尼用量，并提高切口周围机械痛阈值，与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，与田立东等研究结果[5]一致，提示使用该剂量右美托咪定可有效预防瑞芬太尼诱导术后痛觉过敏。使用该剂量右美托咪定可引起较高的低血压及心动过缓发生率,分别为26.7%(8/30)、30.0%(9/30)。

帕瑞昔布钠作为一种高选择性环氧化酶-2(COX-2)抑制剂，具有中枢外周双重镇痛作用，其可通过抑制外周和中枢前列腺素E2(PGE2)的合成，间接抑制NMDA受体激活，从而减轻瑞芬太尼所致的痛觉过敏现象[6]。本研究发现帕瑞昔布钠组术后舒芬太尼用量较C组显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)，同时切口周围机械痛阈值较C组显著增高，差异有统计学意义(P<0.05)，提示采用帕瑞昔布钠预防瑞芬太尼诱导术后痛觉过敏是有效的，与杭黎华等报道结果[7]一致。

右美托咪定所引起的上述不良反应主要与其使用剂量有关[8]。故本组研究在复合应用时，右美托咪定剂量降至0.6 μg/kg，帕瑞昔布钠剂量仍为40 mg。在此复合剂量下，联合用药组术后舒芬太尼用量较帕瑞昔布钠组、右美托咪定组和对照组显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)，同时切口周围机械痛阈值较帕瑞昔布钠组、右美托咪定组和对照组显著增高，差异有统计学意义(P<0.05)，提示帕瑞昔布钠联合右美托咪定用药可获得比单纯用药更优的抗瑞芬太尼诱发痛觉过敏作用[9]。二者联合使用，可大大增强瑞芬太尼所致的NMDA受体激活，从而减轻痛觉过敏的发生[10]。此外，联合用药组低血压、心动过缓发生率较右美托咪定组显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)，提示二者复合用药可减轻不良反应。

综上所述，帕瑞昔布钠联合右美托咪定减轻瑞芬太尼诱发术后痛觉过敏的效果优于二者单独应用。