Holter联合ABPM对原发性高血压及合并稳定型冠心病患者自主神经功能的临床分析

王贵平，谢明坤 (天津市北辰区中医医院，天津 300400)

对于原发性高血压合并稳定型冠心病患者来说，其自主神经功能会出现严重的损伤。据临床研究可知，人体除免疫系统外，自主神经系统为维持血压动态平衡的最重要防线。所谓自主神经功能是指对心率、内脏活动以及多种反射可进行调节的控制系统，其在受损后容易引发心律失常、心肌损伤甚至猝死等严重后果，临床中及早监测出自主神经功能的受损情况对后期评判患者病情以及制定科学治疗方案有着重要意义[1]。因此，针对高血压合并冠心病患者的管理不应仅局限于降压方面，还应关注其自主神经功能是否存在异常。通过临床实践表明[2]，应用动态心电图(Holter)联合动态血压监测仪(ABPM)的方法可准确监测出心率变异性、心率减速力以及血压变异性等指标，对评价患者自主神经功能提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料：将我院心内科在2018年10月～2020年8月收治的80例原发性高血压合并稳定型冠心病患者设为研究组，另选取同期收治的80例单纯高血压患者为对照组。研究组中男45例，女35例；年龄45～75岁，平均年龄(55.28±10.44)岁；病程5～20年，平均病程(11.54±3.21)年。对照组中男46例，女34例；年龄44～75岁，平均年龄(55.21±11.42)岁；病程6～20年，平均病程(10.59±3.25)年。研究组患者纳入标准：经我院伦理委员会批准，患者及家属对本研究内容知情且同意，入院前未服用过降压药物者、非同日3次测量血压，收缩压均在140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)或以上，舒张压均在90 mm Hg或以上；排除继发性高血压、其他高血压靶器官损害及研究前7d内服用过影响自主神经功能药物的患者。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：对两组患者同时应用Holter联合ABPM的监测方法，具体步骤为：①Holter监测方法：在动态心电图监测仪(飞利浦DigiTrak XT)的监测下，对患者24 h心电图进行记录，并获取到患者心率变异性与心率减速力的具体参数；②ABPM监测方法：使用动态血压监测仪(北京海富达科技有限公司生产，型号为KT35-ABPM50)对患者24 h血压进行监测，6:00～22:00时间段每隔20 min监测一次，22:00～次日6:00时间段每隔30 min监测一次。24 h内记录出64次血压，24 h有效次数>应获次数80%，利用TMv3分析软件对夜间血压下降率和昼夜平均血压值相关数据进行计算。在患者监测期间医护人员叮嘱患者注意休息，由心电诊断专业医师出具报告，并由高级医师审核签字。

1.3观察指标：对两组患者同时应用Holter联合ABPM对心率变异性、心率减速力、血压变异性指标以及ROC曲线进行监测。其中心率变异性指标包含正常R-R间期的标准差(SDNN)、正常R-R间期相邻差均值平方根(RMSSD)、相邻R-R间期差值在50 ms心搏数与总心搏数的比值(PNN50)、低频功率和高频功率(LF/HF)；血压变异性指标则包含白天与夜间的平均舒张压、收缩压(SBPdm/nm、DBPdm/nm)以及非杓型血压占比。

2 结果

2.1两组心率变异性、心率减速力对比：与对照组相比，研究组SDNN与DC更低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者心率变异性、心率减速力对比

2.2两组患者血压变异性指数对比：研究组患者SBPdm/nm、DBPdm/nm、非杓型血压占比高于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者血压变异性指标对比

2.3两种检测方法相关ROC曲线情况：经ROC曲线分析，两种检测方法联合使用的ROC曲线面积最大(P<0.05)。见表3。

表3 两种检测方法相关ROC曲线分析

3 讨论

当血压长期处于高水平状态下会对心脏造成损伤，心肌变得肥厚进而发展成为高血压性心脏病，若合并冠心病对老年人健康造成严重威胁[3-4]。国内外相关文献表明，原发性高血压合并冠心病患者都存在不同程度的自主神经功能损伤，其主要原因为心血管堵塞，供血供养不足所导致的下丘脑交感神经与迷走神经功能紊乱有关[5-6]。动态心电图与动态血压监测与常规心电图、血压检查方法有明显的区别，其可以在长时间对患者日常生活、活动状态下的心电信号、血压情况进行记录，给心血管疾病的诊断以及治疗提供重要的数据依据。两种检测方法联用，可以连续记录患者一个较长生理周期的心电与血压信号，具有实用、高效、无创、安全等优势，已在现今临床得到了愈发广泛的应用。

心率变异性、心率减速力以及血压变异性等指标能明确反映出自主神经功能的情况，其中心率变异性是基于神经体液的因素来对心脏窦房结功能实现调控作用，并评价心脏自主神经功能是否异常以及交感神经和迷走神经的活性是否均衡；心率减速力是对患者24h心率的减速能力作出分析，并计算出后期的变化走向，能够定量判断出迷走神经的功能强度。心率减速力的数值越低表示迷走神经的受损程度越重，患者会出现心律失常甚至心源性猝死的风险。而血压变异性指标是通过测定血压白天与夜晚的变化规律，总结出夜间血压下降情况，同时也对患者的交感神经功能做出定性的评估[7-8]。患者昼夜血压节律变化越弱说明交感神经活性越强，越容易发生心脑血管并发症的风险。

本研究对两组患者同时应用Holter联合ABPM对心率变异性、心率减速力以及血压变异性指标进行监测，结果表明，与对照组相比，研究组患者正常R-R间标准差与心率减速力更低，白天与夜间的平均舒张压、非杓型血压占比高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。在健康的人群中，正常生理性24 h血压昼夜节律会对保护血管结构与功能起到重要作用，血压昼夜节律下降会致使血管内皮功能出现损伤、炎性反应以及氧化应激反应，严重者还会诱发动脉粥样硬化，经研究发现高血压患者血压昼夜节律下降更容易诱发心脑血管事件。两种检测方法联合使用不仅提供了24 h的血压整体视图，更提供了一种血压昼夜节律模式，帮助医疗人员预测疾病预后。

正常情况下，人体心脏节律会受到机体情况以及昼夜时间的改变而发生变化，该规则性变化为心率变异性。心率变异性可对心脏节律变化进行准确反映，心脏的节律本身会受到多种因素的影响，以上因素对心率影响的最后公共通路为自主神经，因此心率变异性能充分评价自主神经功能的变化。该研究结果也提示血压变异性、心率变异性均属于心血管临床事件的预测因子，高血压患者的心率变异性与心血管临床事件之间存在着必然联系。

本研究应用到Holter联合ABPM的监测方法，还加入了心率减速力以及血压变异性的指标，评估出了血压昼夜节律参数与交感神经功能指数，和单纯的评估心率变异性相比结果会更加客观、全面。与此同时，患者也能够根据最后的结果了解到后期的治疗方案，有利于提升治疗的依从性，在最大程度上避免心源性猝死等危害的发生率。

综上所述，原发性高血压合并稳定型冠心病患者自主神经功能会出现严重损伤，应用Holter联合ABPM的方法可对自主神经功能做出准确监测判断。