腹腔镜肝切除术与射频消融术治疗原发性肝癌的效果对比

李 永，甘胜红，柯泽文 (湖北省红安县人民医院肝胆外科，湖北 红安 438400)

原发性肝癌(primary hepatic carcinoma，PHC)是一种危害较大的肿瘤，绝大多数为肝细胞肝癌(hepatocellular carcimoma，HCC)，而手术是其根治的主要手段。自微创技术问世以来，腹腔镜肝切除术(laparoscopic hepatectomy)与射频消融术(radiofrequency ablation，RFA)在PHC的治疗中大量开展，但到目前为止尚无研究对比腹腔镜肝切除术与RFA对PHC的治疗效果[1-3]。本研究对比了腹腔镜肝切除术与RFA的治疗效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1一般资料：回顾性分析我院2015年1月～2018年1月收治的64例原发性肝细胞肝癌患者的临床资料，依据治疗方式的不同分为腹腔镜组(行腹腔镜肝切除术)30例和射频组(行RFA)34例，两组患者基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经过本院医学伦理委员会同意。诊断与纳入标准:①满足中华人民共和国卫生部2011年制定的《原发性肝癌诊疗规范》[4]，且入院后均经肝脏穿刺活检进一步确诊为HCC；②Child-Pugh分级[5]C级以下，BCLC分期[6]B期以下；③单个肿瘤直径<5 cm或<3个肿瘤时，每个肿瘤直径<3 cm。

表1 两组患者的一般资料对比(例，

排除标准:①患者或家属不同意纳入本研究；②肿瘤有肝内及远处转移或浸润肝静脉及门静脉；③病理或病案资料缺失。

1.2治疗方法:腹腔镜组：30例患者中19例行完全腹腔镜(STORZ 26003AA，北京卡尔斯科技有限公司)肝切除术，11例行手辅助式腹腔镜肝切除术，14例术中同时行切除胆囊。射频组：34例患者中8例CT引导，26例B超引导，均采用经皮射频消融术，射频消融治疗仪为TYCO-RFA、美国泰科。以上操作分别由同一高年资副主任医师完成。

所有患者术后复查肝功能(术后第1、5天必查)，其他根据具体给予输血、补液、穿刺引流等对症处理。出院后前3个月每月复查腹部增强CT和肝功能、血常规、血清AFP，以后3年内每3～6个月1次(辐射量超标者改为腹部B超)。若可疑有肝内转移行腹部增强MRI，若出现骨痛、咯血等症状时行骨骼ECT、肺部CT检查。根治术成功：术后病理显示切缘阴性；射频消融成功：术后首次腹部增强CT显示肿瘤周边无增强。患者一旦确诊为肿瘤复发或转移则会接受下一轮治疗。

1.3观察指标:记录患者的手术时间、术中出血量、术后输血率、ALT和AST(术前及术后第1、5天必查)、术后并发症或不良反应、住院时间、术后(12 h、24 h、48 h、76 h)疼痛评分(依据视觉模拟量表)。术后开展随访：64例患者自开始治疗之日计起，以电话进行随访，记录复发及死亡情况。本研究随访截止日期为2020年6月30日。

2 结果

2.1两组患者围手术期情况比较:射频组患者手术时间、术中出血量、术后输血率、术后住院时间优于腹腔镜组患者，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组不良反应率差异无统计学意义(P>0.05)(腹腔镜组胆瘘3例，胸腔和肝周积液各1例，肺部和腹腔感染各1例；射频组发热4例，腹痛2例，皮肤灼伤、粒细胞缺乏、咳血各1例)。射频组术后12 h、24 h、48 h、72 h的疼痛程度低于腹腔镜组，差异均有统计学意义(P<0.05)。术后第1天两组ALT、AST水平较术前有所升高，至术后第5天时两组恢复至正常，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2、表3、表4。

表2 两组患者手术时间、术中出血量、术后输血率、术后住院时间、术后不良反应对比

表3 两组患者术后疼痛评分对比分)

表4 两组患者手术前、后的肝功能对比

2.2两组患者随访情况比较：64例患者随访期为36～61个月，中位随访42个月，均完成随访，随访率100%。

腹腔镜组7例死亡、2例远处转移、8例肝内复发；射频组17例死亡、4例远处转移、20例肝内复发。腹腔镜组第1、2、3年的复发率低于射频组，差异有统计学意义(P<0.05);第1年两组生存率差异无统计学意义(P>0.05)；腹腔镜组第2、3年的生存率高于射频组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者术后3年肿瘤复发率和生存率对比[例(%)]

3 讨论

腹腔镜肝切除术自Gangner于1992年首次报道以来，经历了从局限切除到近全肝切除、从肝脏单纯良性肿瘤到复杂恶性肿瘤等变化，其利用小切口便能清除肿瘤，而且最大限度保留正常组织，但因其造价高、入路小，所以存在术中止血困难、气体栓塞、操作复杂、器械昂贵等不足[7-10]。既往认为肝脏上叶后段是腹腔镜手术的盲区，但随着设备的改进和医生手术水平的提高，腹腔镜肝切除术已能成功应用于所有肝段[9-10]。本研究中，腹腔镜组30例患者术后病理切缘均阴性，射频组34例术后首次腹部增强CT显示32例患者达到肿瘤部位完全坏死，2例未完全坏死的患者在第2次射频消融治疗后达到完全坏死。两组患者术后第1天ALT、AST水平较术前有所升高，但在术后第5天二者均恢复至正常，说明两种治疗方式均为HCC有效的治疗方式，而对肝脏造成的一过性损伤一般在术后5d左右均能自行恢复。

本研究随访显示，腹腔镜组在复发率及术后第2、3年生存率方面优于射频组。Lai等研究后指出，RFA组的围手术期并发症发生率为3.2%显著低于手术组的25%，RFA组的住院时间以3.8 d少于手术组的6.8 d，RFA组的无瘤生存时间短于手术组，与本研究结论吻合，但两组最终的总生存率无明显差异，与本研究存在差异，考虑是手术方式不同所致[11]。

与手术相比，RFA具有出血量和并发症少、恢复快、安全性高、可重复性操作及住院时间短、患者体验好等特点[12]，这虽然不能直接改善患者的复发率及生存率情况，但从患者的经济状况和心理负担的方面来考虑，这些因素也能间接影响其生活质量。本研究中射频组在术后疼痛，减少手术时间、术中出血、术后住院时间和降低输血率方面优于腹腔镜组；虽然两组不良反应的发生率无明显差异，但腹腔镜组的不良反应较射频组严重，射频组予以支持疗法即可缓解或消除，而腹腔镜组须给予经皮胆道引流、胸腔穿刺、输注白蛋白等特殊治疗。另外，RFA的热效应还能激活机体的特异性免疫系统，使部分热休克肿瘤抗原对肿瘤组织产生抑制作用[13]。

当然也有研究[14-15]指出RFA有以下不足：①当肝肿瘤的形状不规则或体积过大时常造成其定位失准，导致病灶残留；②消融范围局限，维持热源中心的温度70℃10 min其肝内治疗半径0.5 cm，维持温度达到80～90℃ 25～40 min其肝内治疗半径1.0 cm以上；③射频电极产生的热凝和热效应对肿瘤的血供和正常的肝组织都会造成一定的损伤，这将影响患者的肝功能及化疗的开展。因此，RFA多用于形状规则小HCC的根治和大肝癌及转移性肿瘤的姑息性治疗。

综上所述，对小HCC患者腹腔镜肝切除术根治效果、复发率、生存率优于经皮射频消融术，但经皮射频消融术具有手术时间短、出血量少、不良反应轻微、恢复快、住院时间短等特点，因此对于具备手术指证年轻肝癌患者建议行腹腔镜肝切除术；而对于不能或不愿行手术切除的老年肝癌患者建议行射频消融术等姑息性治疗。但本研究并非随机对照试验，且有样本量小、随访时间短等不足，需要全国性的、无偏倚的、大样本的、有足够统计学意义的随机对照研究来进一步探讨二者的治疗效果。