右美托咪定对老年患者全身麻醉诱导期上腔静脉血氧饱和度的影响

费建平，冯树全，俞 灵，雷 月，孙贺斌，包华芳，袁春英 (昆山市中医医院麻醉科，江苏 昆山 215300)

ScvO2作为围术期患者氧供/氧耗平衡的重要指标越来越受到临床关注。文献报道， ScvO2受到脑代谢/脑灌注比例和颈内静脉球部血氧饱和度以及全身血流再分布等因素影响[1-3]。麻醉诱导期是循环以及内环境发生剧烈波动的重要环节，本研究探讨全身麻醉诱导期ScvO2的改变规律，并研究右美托咪定预处理对诱导期ScvO2的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料：本试验为前瞻性研究，本次研究经过医院医学伦理委员会的同意，在前期预实验基础上开展，与患者家属签署知情同意书。2018年11月～2019年12月，选择90例ASA分级Ⅰ～Ⅱ级、年龄46～74岁的中年、老年患者仰卧体位、择期、非腔镜下腹部手术和四肢全身麻醉手术纳入试验，采用数字表随机分组法分配进入气管插管组(Q组，n=30)、喉罩通气组(H组，n=30)和试验组(D组，Dex预处理+喉罩，n=30)。病例排除标准：肥胖、颞颌关节炎、颈项强直等可疑困难气道患者；急、慢性支气管炎和上呼吸道感染；中度以上肺通气功能不全；冠心病病史、高血压患者血压控制不佳、有明显ST-T改变或存在明显心悸、胸闷不适、房颤或快速室上速、窦缓心室率≤50次/min、心脏超声EF≤52或中度以上二尖瓣三尖瓣返流；糖尿病患者、肝肾功能不全；恶性肿瘤、长期卧床以及有胸腹部或胃肠道手术史患者；脑卒中病史或头颅外伤、手术史的患者。

麻醉诱导期出现面罩通气效果不理想、二次及二次以上气管插管(喉罩置入)成功的患者、诱导期呛咳、寒战、四肢颤动等病例都予以剔除。

1.2方法：患者入室开放右侧颈内静脉，中心静脉导管置管深度11～12.5 cm，右侧桡动脉持续有创血压监测，均采用慢诱导、静吸复合全身麻醉。Q组与H组，静脉注射咪达唑仑0.5～1.0 mg(0.5 mg/ml)，以0.8 ml/(kg·h)持续泵注生理盐水12 min,然后以0.4 ml/(kg·h)的速率持续至术毕。D组静脉注射生理盐水1～2 ml，将200 μg/ml的右美托咪定(Dex)释至50 ml(4 μg/ml)，以3.2 μg/(kg·h)的速率微泵注射12 min(负荷量：0.8 μg/kg)，然后以1.6 μg/(kg·h)的速率持续泵注至喉罩插入后20 min，以0.4 μg/(kg·h)速率持续泵注至术毕。Q组静脉注射依托咪酯乳剂0.3 mg/kg、芬太尼5 μg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.3 mg/kg,双手扣面罩机械通气辅助呼吸3～5 min，设定氧流量3 L/min、潮气量(VT)8 ml/kg、呼吸频率(RR)12～14次/min，易安可视喉镜引导下完成气管插管。术中微泵注射瑞芬太尼4 μg/(kg·h)、丙泊酚3 mg/(kg·h)、吸入0.6%～1.0%的七氟烷，间断追加注射芬太尼和顺苯磺酸阿曲库铵。H组和D组，静脉注射依托咪酯乳剂0.20 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.2 mg/kg,插入喉罩，术中维持同Q组。

为避免呼吸通气模式改变对血气分析的干扰，在麻醉诱导期采取相同通气模式，麻醉诱导开始至气管插管后20 min设定的潮气量、通气频率、氧流量维持不变，气管插管后20 min，依据呼气末二氧化碳分压及通气压力容量环调整机械通气参数。

1.3血气采集与观察项目：分别在中心静脉穿刺后(T0)、气管(或喉罩)插管后5 min(T1)、15 min(T2)、20 min(T3)、手术开始后30 min(T4)采集动脉血气分析与上腔静脉血气分析。比较各时间点患者上腔静脉血氧分压(PcvO2)、氧饱和度(ScvO2)、上腔静脉血二氧化碳分压(PcvCO2)以及上腔静脉血pH值(PHcv)、乳酸(Hlacv)、血糖(Gluv)的差异。

中心静脉血样采集：夹闭输液，从双腔中心静脉导管的侧管(副管)中抽出静脉血液3 ml丢弃，采样针抽取上腔静脉血液0.5 ml,将采样针上下翻转并小幅揉搓混匀，防止出现气泡。动脉血样从桡动脉留置导管内抽取，采样前先抽出0.5 ml动脉血液丢弃。为排除补液对血气检测结果的干扰，手术开始均输注复方氯化钠溶液。

2 结果

2.1各组一般资料比较：Q组：下腹部手术8例，泌尿系微创术6例，四肢手术16例，男13例，女17例，年龄(59.24±9.78)岁，身高(164.20±8.06)cm，体重(64.34±10.17)kg；H组：下腹部手术9例，泌尿系微创术7例，四肢手术14例，男14例，女16例，年龄(60.17±9.41)岁，身高(161.30±6.97)cm，体重(61.57±10.57)kg ；D组：下腹部手术6例，泌尿系微创术6例，四肢手术18例,男16例、女14例，年龄(61.15±10.34)岁，身高(162.45±7.65)cm，体重(64.15±9.32)kg。三组患者手术种类、性别构成、年龄、身高与体重比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

2.2三组患者不同时间点PcvO2和ScvO2比较：气管(喉罩)插管后，三组患者PcvO2、ScvO2均表现为快速上升然后缓慢下降、术中再次上升的趋势；与T0比较，三组患者T1～T4时PcvO2、ScvO2升高，差异均有统计学意义(P<0.01)；T1～T3三组PcvO2、ScvO2从高到低排序为Q组>H组>D组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

T1～T3D组PcvO2、ScvO2低于Q组和H组，差异有统计学意义(P<0.01)；T1时H组患者 PcvO2和ScvO2低于Q组，差异有统计学意义(P<0.05)。与T1比较，T2、T3时Q组PcvO2、ScvO2下降，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3三组患者不同时间点PcvCO2、pHcv、Hlacv比较：三组患者麻醉诱导期PcvCO2、pHcv、Hlacv、Gluv和动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、pH值、Lac、Glu变化趋势一致。与T0比较，T1～T4pHcv和Hlacv下降，差异有统计学意义(P<0.01，P<0.05)，组间，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

与T0比较，T1～T4时三组患者PcvCO2升高，差异均有统计学意义(P<0.01，P<0.05)；与Q组、H组比较，D组PcvCO2升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 全身麻醉诱导期PcvO2、ScvO2和PcvCO2改变(n=30)

2.4三组患者不同时间点Gluv比较：Q组患者气管插管后Gluv缓慢下降，与T0比较，T2、T3Gluv下降，差异有统计学意义(P<0.05)。

D组患者输注右美托咪定后， Gluv持续升高，与T0比较，T1～T4 Gluv升高，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。与Q组、H组比较，D组T1～T4Gluv升高，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 麻醉诱导期pHcv、Hlacv、Gluv改变

3 讨论

上腔静脉主要收集颈内静脉和锁骨下静脉血液，除了头皮、颜面和上肢血液来源以外，上腔静脉血氧饱和度(ScvO2)受到颈静脉球血氧饱和度(SjvO2)的影响[3]；此外，ScvO2同时受到全身血流再分布的影响，尤其是来源于下腔系的血流，其氧饱和度高于上腔系统静脉血氧饱和度[4-5]。

与喉罩插入比较，气管插管的刺激强度大，引起的交感神经兴奋更剧烈。气管(喉罩)插管后，三组患者PcvO2、ScvO2均表现为快速上升然后缓慢下降的趋势；T1～T3PcvO2、ScvO2由高到低排序为Q组>H组>D组，D组PcvO2、ScvO2低于Q组和H组，有统计学意义(P<0.01)；T1时H组患者 PcvO2和ScvO2的峰值低于Q组，差异有统计学意义(P<0.05)。T1时PcvO2和ScvO2的升高幅度与气管插管或者喉罩插入的刺激强度密切相关，右美托咪定预处理组升高幅度最小。

气管插管后PcvO2、ScvO2异常升高的原因分析：①交感神经兴奋，下腔静脉系统的胃肠道血流减少，尤其是高含氧量的肾血流减少，以满足心脏与大脑供血，部分来源于下腔系统的血流进入上腔静脉[4]，导致ScvO2异常升高；②交感神经兴奋，大脑血流灌注增多，与麻醉诱导期大脑处于抑制状态下的大脑代谢氧需求不对等，脑氧耗、脑氧摄取率(CMRO2)下降，导致SjvO2和ScvO2的升高[6-9]。气管插管后(或喉罩插入后)T1时PcvO2、ScvO2峰值的形成与气管插管刺激引起交感神经兴奋导致剧烈的循环波动相关。由于喉罩插入刺激引起的交感神经兴奋强度较气管插管弱，故而T1时H组患者 PcvO2和ScvO2低于Q组，差异有统计学意义(P<0.05)。右美托咪定(Dex)小剂量缓慢给药时，作用于突触前α2肾上腺素能受体抑制去甲肾上腺素释放，降低血液循环中儿茶酚胺水平，可使血浆去甲肾上腺素呈剂量依赖性下降，抑制交感神经活性，降低血压，稳定血流动力学[10]。因而，T1～T3时D组PcvO2和ScvO2相对平稳，与Q组、H组比较，T1时D组的PcvO2和ScvO2峰值明显降低。Q组、H组T1时PcvO2、ScvO2峰值的形成，以及T2～T3时PcvO2、ScvO2的下降，反映了麻醉诱导期气管插管引起的全身血流再分布改变以及气管插管(喉罩插入)后缓慢恢复的过程；而这种改变在D组表现不明显。

在本试验中，三组患者T0时上腔静脉血二氧化碳分压(PcvCO2)组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，PcvCO2平均值43.025～44.425 mm Hg。王亮等在26例肝移植手术患者剖腹前、无肝期前5 min经下腔静脉置管25 cm采集到下腔静脉血二氧化碳分压(PivCO2)为(37.6±3.9)mm Hg和(38.4±3.6)mm Hg，低于上腔静脉的PcvCO2[5]。Q组、H组T1～T3时PcvCO2低于D组，差异有统计学意义(P<0.05),进一步说明T1时气管插管引起的血流再分布和下腔静脉血掺杂导致PcvCO2升高幅度降低。

虽然不能完全利用ScvO2评估颈静脉球部血氧饱和度(SjvO2)以及脑代谢、脑灌注水平[3，11-12]，但是ScvO2与SjvO2仍然存在一定的相关性[3]。麻醉诱导期患者ScvO2与SjvO2的差值相对稳定，即使部分患者插管后SjvO2升高并超过ScvO2，但两者的变化趋势保持一致，因而可以认为ScvO2的异常波动也反映了SjvO2波动趋势。一般认为围术期维持稳定和较高的颈静脉球部血氧饱和度(SjvO2)是有利的[6-9]，但是，在二氧化碳气腹、头低脚高位等情况下，SjvO2的异常升高，则提示了脑组织过度灌注[6,13]。在麻醉诱导期，大剂量麻醉性镇静药镇痛药集中注射后的低BIS体现了中枢代谢率(脑代谢)的下降与抑制[14],老年患者尤其明显[15]；气管插管刺激引起的全身血流再分布导致上腔系和脑血流的异常增多，异常增多的脑灌注与受抑制的脑代谢不匹配，导致SjvO2异常升高，对围术期脑功能的保护不利。在本试验中，Q组和H组气管插管后PcvO2、ScvO2的异常升高可能同时伴有脑灌注异常增多，有待临床研究进一步证实。

Dex是高选择性α2肾上腺受体激动剂可以激动胰岛β细胞上的α2A受体，从而抑制血浆胰岛素(INSInsulin)分泌，导致血糖升高。一般在持续用药后的2～6 h内患者血糖升高，之后的8～24 h血糖逐渐恢复至用药前水平[16]。老年患者多有糖耐量异常，H组T1～T4血糖持续升高，与T0比较，血糖升高最大幅度不超过2 mmol/L，非糖尿病患者使用更安全。

气管插管或喉罩插入后PcvO2、ScvO2呈现快速上升然后缓慢下降的趋势，气管插管引起的PcvO2、ScvO2高峰值尤其明显，反映了气管插管或喉罩插入后全身血流再分布改变，部分下腔静脉血掺杂进入上腔静脉导致上腔系血流增多；右美托咪定预处理能够有效缓解麻醉诱导期全身血流再分布改变，改善脑灌注，维持脑氧耗需平衡。