事件相关电位P300对脑卒中后认知功能障碍的诊断价值研究

高 娟，刘顺达，马晓萍，赵福平，刘志梅 (宁夏人民医院神经内科，宁夏 银川 750000)

脑卒中(Stroke)作为一种难治性的、急性的神经系统疾患是以局灶性神经功能缺失为主要临床特征，对人类的生命健康和生存质量具有严重的危害性。该病发病速度快、临床表现类型多样、病情变化急，脑卒中具有显著的3个特征，分别是发病率高、致残率高、死亡率高，根据相关临床文献可知，脑卒中在我国的发病率为2.16%，这一数值是心肌梗死的8～10倍，死亡率是心肌梗死的3～5倍，远远高于欧美发达国家[1]，已经超过癌症等成为威胁我国国民生命的第一大杀手。虽然患病人数中的3/4经过及时救治使生命得到保存，但是遗留下的残疾却严重影响患者的日常生活，给家庭和社会带来沉重的负担[2]。脑卒中后认知功能障碍虽是常见的后遗症之一，但是由于认知功能障碍发病较为隐匿，易被大多数医师及家属忽视，影响了患者康复进程，所以早期诊断、早期治疗是提高脑卒中认知功能障碍患者生活质量的关键。本研究通过对60例脑卒中后认知功能障碍患者与30例健康体检者进行观察治疗，同时结合神经心理量表测评，探讨事件相关电位P300对脑卒中后认知功能障碍的诊断价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2019年1月～2020年6月我院收治的60例脑卒中后认知障碍患者随机分为观察A组和观察B组各30例，其中男36例，女24例，年龄43～73岁，平均年龄(48±3.6)岁。同期选取30例健康体检者设为对照组，男18例，女12例，年龄43～70岁，平均(60.1±5.7)岁；文化程度：文盲7例，小学14例，中学及以上9例。三组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，本研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2诊断标准：所有观察组患者诊断均符合以下标准：①符合1995年中华医学会全国第四届脑血管病学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》；②存在注意、记忆、思维、语言等障碍，简易智能检查量表( MMSE)评分:按教育程度分界值，文盲<17分、小学<20分、中学或以上<24分；③事件相关电位(event-related potential，ERP)P300潜伏期>平均值±2.5s为确诊存在认知障碍，但未达到痴呆程度。

1.3治疗方法：观察组患者均给予神经内科常规治疗，观察A组在上述治疗基础上口服安理申(卫材药业有限公司商品，规格：5 mg×7片，国药准字H20050978)5 mg/次，1次/d。两组观察组患者均连续治疗8周。

1.4检测方法：ERP：采用国际10～20系统双耳孔间依10%与20%定出5个点；鼻根与枕骨粗隆间经Cz依20%定出2个新点；双侧T3与T4、前后距鼻根与枕骨粗隆10%处共4点连线成一周，按20%定出8个新点；空间等距距离地定出4个点，有效电极共19个点，再加两个耳垂参考电极共21个点。10～20系统的原则是头皮电极点之间的相对距离以10%与20%来确定，并采用两条件标志线，一条称为矢状线，是从鼻根到枕外隆凸的连线，从前向后标出5个点：Fpz、Fz、Cz、Pz、Oz，Fpz之前与Oz之后线段长度占全长10%，其余各点间距离均占全长的20%；另一条称为冠状线，是两外耳道之间的连线，从左到右也标出5个点：T3、C3、Cz、C4、T4，T3和T4外侧各占10%，其余各点间距离均占全长20%。Cz点是两条线的交汇点，常作为确定电极帽是否戴正的基准点。具体见图1。

图1 事件相关电位检测安放电极的链接点

所有受试者在安静、屏蔽的环境进行，在向受试者详细解释完检测的目的、过程、要求后按照上述链接点安放电极，其中Cz作为记录电极，前额作为参考部位。本研究采用Oddball的经典ERP实验范式，对同一感觉通道施加两种刺激，一种刺激出现概率很大，如85%，另一种刺激出现的概率很小，如15%。两种刺激以随机顺序出现，对于被试来说，小概率刺激的出现具有偶然性。但实验任务却要求被试关注小概率刺激，只要小概率刺激一出现就尽快做出反应。可见这里的靶刺激是小概率刺激。本研究采取双盲法就受试者进行治疗前后的各指标检测。

1.5统计学分析：采用统计学软件SPSS13.0进行数据处理,等级资料采用秩和检验，计量资料组间采用t检验，组间的计数资料的比较采用χ2检验，P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

两组观察组患者临床诊断和疗效比较：两组观察组患者听觉P300潜伏期及波幅与对照组相比，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组的潜伏期长于对照组，波幅低于对照组。治疗后观察A组和观察B组的MMSE评分均比治疗前提高，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后观察A组的MMSE评分、听觉P300潜伏期及波幅均优于观察B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 对照组与观察A组、B组治疗前后MMSE评分、听觉P300潜伏期及波幅比较

3 讨论

目前多将出血性和缺血性中风合称为脑卒中，缺血性的中风多由于脑血管狭窄或者脑血管闭塞及腔隙性脑梗等引起脑缺血，而出血性中风可由于情绪波动、血压增高等引起脑血管的破裂而导致脑血管出血引起中风。在认知功能方面，现有的研究大多认为任何间接或者直接的因素导致了大脑皮层的功能及结构的损伤，从而可引起相应的认知障碍，脑卒中所引起的认知障碍属于血管性的认知障碍(Vascular Cognitive Impairment,VCI),是由于脑血管因素所导致的脑实质性的损害，从而引起脑功能的损害及障碍。血管性认知障碍属于获得性智能障碍综合征之一，包括了记忆力、判断力、认知能力、思维力、计算力、社会生活能力、视觉空间能力等的减退，也包括了人格及感情方面的改变，属于慢性的进行性疾患。血管性认知障碍是包括了轻度认知障碍乃至到血管性痴呆的一大类综合性的疾病，由于血管性痴呆(Vascular Dementia)在范围上的局限性才使得这一概念的提出。血管性认知障碍强调了应当在病因的分类上，将由于血管性因素所致认知障碍进行统一的归类。比较常见的血管性因素有三高(高血糖、高血脂、高血压)等心脑血管病的高危因素，还有较明显的因素如脑卒中，及相对较隐蔽的因素如慢性腔隙性脑梗、脑白质疏松等。

早期发现血管性认知障碍并尽早进行相关检查诊治，对于延缓病情的发展、改善病情都具有极其重要的临床意义，对患者也能明显提高其生活质量。现如今诸多脑卒中患者认知障碍并未及时诊治，发展成血管性痴呆，对家庭带来精神及经济上的损失，也加大了社会的医疗负担。越来越多的研究关注到这一现象，改善脑卒中患者的预后，除了对肢体的治疗康复，还应关注其认知改变，早期发现及治疗血管性认知障碍以减少血管性痴呆的发生。

关于认知障碍的评定，量表以MMSE居多，主要评定长期及短期记忆、注意力、判断力、集中及理解、推断能力。该量表的评分及判断方法易操作，且简便、敏感性好，但带有部分主观色彩，故相对还是有所局限。而近些年来，时间相关电位(ERP)能较为客观地反映认知障碍的生物学相关指标，在相关领域中收到越来越多的关注。

事件相关电位又被称作认知电位，最近几年电生理技术多用于检测大脑的认知功能，人的大脑在接受了特定的刺激后会产生点位的变化，而这些变化可以在人的头皮上记录到相关的诱发电位。而ERP可以在瞬间(毫秒级)捕捉到大脑所发生的变化的相关信息，从而获得大脑与其功能及人的行为之间的关系。较为经典的时间相关电位包括P1、P2、N1的外源性成分及N2、P3的内源性成分，外源性成分主要是大脑对所有刺激信息所产生的早期处理的过程，而内源性成分则与复杂的认知过程紧密相关[3]。P3(P300)是目前研究最多、应用也最为广泛的电位之一，其属于晚成分波，因其客观及敏感性都优于量表，当前国内外已将其视为脑卒中患者认知损害的早期研究的指标。

观察A组在B组治疗基础上加用安理申，安理申是盐酸多奈哌齐，该药属于六氢吡啶衍生的可逆性胆碱酯酶抑制剂，对脑内乙酰胆碱降解具有高选择性的抑制，使脑组内神经元细胞轴突和树突之间的乙酰胆碱浓度升高，可逆性地抑制乙酰胆碱酯酶对乙酰胆碱的水解，增强胆碱能神经的功能发挥提高认知功能的作用。本研究结果显示，疗程结束后观察A组患者的MMSE评分与观察B组相比差异有统计学意义(P<0.05)，观察A组优于观察B组，主要表现为患者记忆力、计算力、语言表达力的提高。这一结果的出现与安理申在脑组织中额叶、皮质前部的亲和力有关，额叶、皮质前部与机体的学习能力、工作能力、注意力息息相关。本研究还显示治疗前对照组的潜伏期短于两组观察组，波幅高于两组观察组，治疗后观察A组的听觉P300潜伏期及波幅与观察B组相比差异有统计学意义(P<0.05)，P300为中枢神经在感受信息刺激的过程中所产生的生物电活动，不仅可以反映大脑皮层的诱发电位，还与多层次的复杂的心理认知活动有关，反映心理加工的过程，也反映了记忆、理解、感知觉、注意、智能及思维等神经心理过程的电位变化。在血管性认知障碍患者中，P300可通过在作出认知行为时，保存下对患者具重大意义的头皮上正性电位的记录，反映了患者选择性记忆、执行功能及注意等认知过程变化。P300的潜伏期反映了大脑对外界信息认知的加工过程[4]，其潜伏期越长波幅就越低，所能反映的大脑对外界信息感受力也就越低。研究表明，在血管性痴呆患者中，P300的潜伏期相对于正常人明显延长，波幅也较正常人有所减低[5]。P300为近年常用于研究脑的认知功能的神经电生理方法，它的内源性成分只可与特定认知过程有相关，故能较客观反映认知功能。

综上所述，P300能较准确地反映脑卒中后认知功能的变化，对早期认知障碍评定的客观性是评价认知功能的良好指标，为临床诊断与治疗提供科学依据。