自主呼吸试验前后N端脑钠肽前体差值对非心源性危重症机械通气患者撤机结局的预测价值分析

黄 波，孔金水 (惠州市第三人民医院急诊科，广东 惠州 516001)

非心源性危重症是重症监护室(ICU)收治的危重病例，对此类患者常需要给予机械通气治疗，通过及时地进行机械通气主要是让患者恢复正常呼吸功能，这样便于患者的病症缓解及提升生活质量。而在机械通气一段时间需为患者撤机，以让患者恢复自主呼吸，缩短患者治疗时间[1]。而为机械通气患者撤机却有很高的失败几率，主要是心肺功能、感染程度等可影响脱机，因此选择一项有效的机械通气脱机指标至关重要[2]。N端脑钠肽前体(NT-proBNP)是临床中用作判定心功能及诊断心力衰竭的重要指标，研究显示对血清NT-proBNP的指标水平进行检测，能为机械通气的撤机提供预测，且还可对撤机失败原因的分析提供参考及借鉴，这样有助于提高机械通气患者的撤机成功率[3]。本次研究中，探讨了对非心源性危重症行机械通气治疗的患者，通过观察自主呼吸试验前后的NT-proBNP差值用于患者撤机结局的预测价值，以期对相关工作人员提供有价值的参考借鉴，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2019年1月～2020年5月收治的98例行机械通气治疗的非心源性危重症患者为研究对象。纳入标准：①患者均入住ICU病房，机械通气时间在24 h以上[4]；②年龄均>18周岁；③患者本人或者其家属均对研究目的知情，研究也经医院医学伦理委员会批准同意。排除标准：①存在急性心力衰竭、急性心肌梗死等心源性危重症的患者；②肾功能衰竭的患者；③由于各种各样的原因而中途放弃治疗的患者。按照患者的撤机结局分成试验组(撤机成功，n=49)与对照组(撤机失败，n=49)，两组一般资料见表1，对比两组一般资料，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

表1 两组患者一般资料比较

1.2方法：对所有收治ICU病房的患者均及时进行血气指标分析，主要是在每一天的晨起时刻就进行分析，通过血气分析来评价患者是否能够达到自主呼吸试验标准，具体标准如下：①基础疾病得到明显的改善，不需要用机械通气来维持呼吸；②氧合指数PaO2/FiO2>150 mm Hg，呼气末正压PEEP≤5 cm H2O，吸氧浓度<0.4，pH值>7.25；③稳定的血流动力学指标，患者不需要或者仅需要借助少量血管活性药物进行维持；④具备自主呼吸的功能。满足以上自主呼吸试验指征就可进行呼吸试验，具体的试验操作如下：利用压力支持通气模式进行试验，通气压力控制在6～8 cm H2O，通气时间120 min，自主呼吸试验前后对患者外周血NT-proBNP指标水平进行检测。对于自主呼吸试验成功的患者可以及时的将管道拔除，而如果自主呼吸试验失败的患者则继续给予机械通气支持，在第二天再给予患者实施自主呼吸试验。机械通气撤机成功标准：撤机后48 h不需要再次实施机械通气支持，自主呼吸良好并且生命体征稳定。

2 结果

2.1NT-proBNP指标水平变化:自主呼吸试验的结果显示，两组在进行呼吸试验前的外周血NT-proBNP水平上比较，差异无统计学意义(P>0.05)，而在呼吸试验后两组NT-proBNP较试验前提高，但是相比之下的指标上则是试验组要明显比对照组低，对比差异显著且有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组试验前后的外周血NT-proBNP指标变化对比

2.2自主呼吸试验前后外周血NT-proBNP差值对撤机结局的预测价值：ROC曲线下的结果显示，自主呼吸试验前后NT-proBNP差值对撤机结局的预测，预测灵敏度为90.9%，特异度为87.8%，NT-proBNP的数值为581.5 pg/ml，详见图1。

图1 自主呼吸试验前后NT-proBNP差值预测撤机结局的ROC曲线

3 讨论

ICU病房是医院的重要科室，该病房收治的患者大多需要予以机械通气治疗，对机械通气治疗的病患，撤机成功与否直接关系患者的治疗效果及患者存活率，所以需要设置一个合理的用于撤机评估的指标[5]。对机械通气治疗的患者，自主呼吸试验是常用于判定患者拔管的手段，而一些患者即便是通过严格呼吸试验，但是若试验失败却仍旧要重新插管进行机械通气，这样使得撤机时间延缓，所以在呼吸试验的基础上还应增加一个更为明显且具备指示性作用的参数指标，以更好的协助医护人员进行撤机的评估[6]。

相关研究表明，实施机械通气治疗的患者，在为患者撤机后所引起的心功能不全属于重新插管通气的关键性指标[7]。心功能不全者的生理、病理进程中，一个关键性的变化是血清NT-proBNP水平提高，主要是对于实施机械通气的患者，在为患者脱机的时候，因为心肺的交互作用，导致患者的胸腔内压发生改变，肺水量增加，若患者心功能存在损伤无法进行代偿，这样就容易导致脱机感染，此外ICU患者普遍需要经历感染、手术等的创伤应激，这些应激均可引起心功能降低，无论是存在心血管病史还是不存在心血管病史的患者均会出现NT-proBNP水平增高的情况[8]。因为心肺功能间存在天然的联系，对非心源性危重症行机械通气治疗的患者，NT-proBNP水平的差异使得撤机结局存在差异。在本次研究中根据患者的撤机结局，将撤机成功者纳入试验组，撤机失败者纳入对照组，在对患者的自主呼吸试验结果上，发现在自主呼吸后两组外周血NT-proBNP水平均较自主呼吸前提高，而在NT-proBNP试验前后的差值上则是试验组明显低于对照组，这一结果提示撤机失败的患者，NT-proBNP水平明显增高，分析原因主要是因为在为患者撤机的时候，胸腔内压会在短时间从正压转变成负压，这种压力的改变促进静脉血液的回流，且回流的体积也明显加大，如此增加肺水肿的发生率，让患者撤机失败率增加。此外在ROC曲线分析结果上，显示自主呼吸试验前后NT-proBNP差异对于撤机结局预测的敏感性及特异性均较高，这也提示NT-proBNP用于预测机械通气撤机有很高的价值。

综上所述，对非心源性危重症实施机械通气治疗的患者，通过观察自主呼吸试验前后的外周血NT-proBNP指标水平，可对撤机结局的预测提供有力参考，值得推广。