医院医保报销环节中存在的风险及防范措施
2021-10-21李娟临沂市平邑县中医医院
李娟 临沂市平邑县中医医院
引言
随着人们生活水平的不断提高,以及国家对医疗的投入持续扩大,医保参保人数也呈现上升趋势,患者人数的增加,为医院医保报销工作提出了更高要求,同时带来了各种风险。例如医保体系监管制度不完善、信息不对称,如果医保管理人员、患者个人素质低下,还容易出现道德问题,引起不必要的纠纷,甚至会产生违法行为,加大了医保报销的风险。如何建立完善的管理体系,解决报销环节中存在的问题,是有关人员需要思考的重点。因此,对医院医保报销环节中存在的风险进行分析具有重要意义。
一、公立医院基本概述
公立医院是国家出资建设的医院,由政府进行管理,分为三级、二级、一级,以及县级、市级等多种不同类型。公立医院不以营利作为主要目的,尤其是在新医改背景下,取消了耗材和药品加成,对医疗服务价格进行了调整,其公益性属性更加突出。为了解决群众看病难、看病贵等问题,国家财政会对公立医院进行补贴,或设置专项资金。医院的医保报销能够有效减轻患者的看病压力,但同时也会加大医院运行负担,需要引起政府部门充分重视,着重解决其中存在的风险。
二、公立医院医保财务管理现状
公立医院医保财务资金主要包括患者个人支付的资金,以及医院垫付给参保人员、由医保办理部门进行下发的资金两种。加强医保财务资金的管理,能够有效规避财务报销中存在的风险,提升资金应用效率。财务人员要深入了解国家政策中的有关内容,将医保报销工作落到实处;医院也要从制度层面对报销进行管理,提升财务水平。
三、医院医保报销环节中存在的风险
(一)医保信息的不对称性
首先,医院每天都要面对大量患者,无法对每个患者的身体状况、经济状况进行深入了解,高昂的医疗费用会加大患者就医负担,医保覆盖范围不够广泛,扶持力度不大。其次,部分患者对国家政策的了解不够深入,或是在选择医院时,难以掌握不同医院的医疗水平、服务质量以及收费方面的信息。最后,参保者不了解医院基本运作,对是否存在诱导消费、开具高价格药品等方面不具备判断能力,信息的不对称导致参保者和医院彼此无法建立信任关系。
(二)结算方法不得当
目前很多医院财务人员、医保报销管理人员的综合素质都有待提升,在面对大量的医保报销信息时,无法及时进行处理,或是结算方式不得当,额外收费、过度医疗等问题较为普遍。部分医院为了提升经济利润,将医保范围之外的药物纳入到医保范畴内进行结算,这是严重的违规操作。
(三)医保的不合理使用
当前医保制度普及范围并不广泛,部分地区居民对医保政策的了解不够深入,政府宣传力度不大,很多没有参保的患者无法享受到医保服务,但由于无法承受高昂的医疗费用,会选择利用冒充他人信息的方式来就医。不仅如此,不同地区在医保报销比例方面也不尽相同,报销的药物种类无法实现统一,且部分医院并没有引导患者进行基本药物有效报销的行为,医保的不合理使用,会加大医保报销环节的风险。
四、医院医保报销环节中风险的防范措施
(一)建立财务监督信息平台
当前我国科学技术发展迅速,信息技术在很多行业和领域都得到了广泛应用,并取得了不错成效。当前人们生活水平普遍提升,对自身健康的关注度也在加强,医保参保人数增加迅速,这也加大了医保报销管理难度。想要更好适应时代发展,医院有关部门就要合理应用先进技术,构建信息化的医保财务监管平台,要加强各科室之间的联系,实现患者医保信息的共享,加强交流和沟通,要能够如实反映参保人的各项信息,保证信息系统功能的多样性。在对参保人员信息进行查找时,只需要录入身份证、姓名或医保卡号码,就可以了解到患者的参保时间、年限等,从而为财务监管工作的顺利开展提供可靠数据参考。为了让信息化监管平台能够稳定运行,还要从制度层面对其进行严格要求,加强内部管理体系建设,完善管理机制,确保各项工作能够按照规章制度顺利开展。对于医保管理部门而言,可建设和医院同步病种目录的管理体系,利用信息手段对医保信息进行管理,尽可能减少人为因素的干扰,尽快处理患者就医报销环节存在的各种问题。在信息手段的应用下,工作效率可得到有效提升,将医护人员从复杂烦琐的工作中解放出来,从而为患者提供更优质的医疗服务。
(二)完善医保管理机制
想要有效降低医保报销环节中存在的各种风险,完善的医保管理机制必不可少,这是报销工作能够顺利开展的关键。在医疗体制深化改革的背景下,医院要积极响应国家号召,政府也要加大财政投放比例,明确医院内部各科室的管理职责,提升管理效率,加强和医保经办机构的合作,通过对医疗、医保、医药的统筹管理等,根据群众普及的城乡基本医疗保险,以医院当前实际发展特点作为主要参考依据,完善医保制度和政策建设,从而尽可能缩小城市、乡村在医保报销方面存在的差距,在扩大医保报销范围的同时,为更多群众提供优质服务。部分地区医疗、经济发展迅速,国家政府可鼓励该地区结合实际发展情况,优化医保制度,降低群众就医方面的经济负担,为更多人民提供可靠的医疗保障。
(三)提升基层医疗服务水平
我国国土面积辽阔,不同地区在医疗资源、经济发展等各方面都存在着不均衡的特点,且部分医院内部管理力度不强,医疗资源随意消耗、医疗服务水平无法提升等问题较为严重。为了有效解决这一问题,政府要充分发挥其引导作用,对医疗机构进行正确引导,促进整合医疗资源,从资金、政策、人才等多个方面加大投入,改善医疗环境的同时,提升医院医疗水平。对于医院而言,要加大内部培训力度,全面提升基层医护人员的专业能力以及综合素质,可和兄弟单位建立合作,为优秀职工创造对外交流的机会和平台,改善医疗现状。通过业务、信息、管理的结合,充分发挥医联体的带动作用,优化基层医疗机构服务水平和医疗质量。市级、省级医院可对基层医院进行人才、资源扶持,加大在工作方面的往来,提升医院医保报销水平。
(四)扩充医保覆盖范围
医保报销覆盖范围不够广泛的问题,是多方面因素导致的,政府部门要深入分析各种影响因素,不仅要扩大覆盖范围,同时也要加大财政投放力度。近些年,我国经济发展迅速,国家在教育、基础设施以及医疗方面的投入比例不断增加,但是由于参保人数也呈现上升趋势,医保财政投入依然是入不敷出,加大了参保人的经济压力。因此,政府部门要适当增加投放比例,根据不同地区的消费水平、医疗服务质量、经济收入等,合理调整医保报销比例,减少群众医疗负担。与此同时,医疗资源分配不合理,也是当前不得不面对的问题,优秀的医疗人才,丰富的医疗资源都向大城市、一线城市聚集,而基层、农村医疗单位的就诊条件普遍较差,硬件设施不够完善,资源匮乏。当地政府部门要加大力度改善基层医疗机构的就医环境,通过政策、资金等方式吸引和留住更多人才,鼓励护理专业、医疗专业的大学生回乡就业,提升其福利待遇,能够有效提升医院整体医疗服务水平,改善医疗服务质量,吸引更多患者前来就医。
(五)加强医保管理部门和财务部门的沟通
医保报销是医院财务管理工作中的重点内容,需要引起有关人员的充分重视。为了进一步提升工作水平,两者要加强在工作上的交流和联系,可每个月向医保经办机构申请下发资金,对资金下拨、支出等流程进行详细监管,确保每笔医保基金都用到实处,保证医保部门财务信息和财务部门数据信息相符合。为了避免出现工作漏洞,还可建立完善的账务科目,深入分析当前工作中存在的问题和原因,从源头上扼杀风险。医保管理部门、财务部门人员在自身岗位上要不断提升自我,完善个人能力,强化综合素质,了解彼此的工作内容,坚守职业道德底线,避免出现违规操作。
(六)健全医保资金预算管理制度和成本核算体系
医院要提升医保财务人员培训工作的地位,将其放至战略层面,利用互联网广泛发布招聘信息,择优录取工作经验丰富、专业能力较强的员工,从源头上提升医保管理团队的综合素质。要定期对现有员工进行培训,使其具备医保管理、财务、经济、法律等各方面的知识,提升实践能力,能够深入了解国家政策中的有关规定,这样才能够将政策得到有效落实,为患者答疑。除此之外,还要建立医保资金管理制度和成本核算体系,落实文件要求,积极实施医保费用支付改革,对医院每一阶段的医保费用情况进行分析,减少不必要的支出,对参保人员身份进行反复审核,避免出现违规操作和利用法律空子骗保的行为,从而进一步降低医保报销风险。
(七)建立资金往来明细账目
医院应该严格按照医保机构二级科目标准开展应收账款明细账目的构建工作,要根据医保基金的不同类型,建立三级明细科目,从而应对不同特性医保基金在管理方面存在的问题。例如,城镇职工医保需要每个月对其医保资金数据进行审核,要确保医院门诊、住院医疗收入信息、公务员补助、医保局医保后台账户信息的一致性,从而避免出现违规操作,为参保人员的合法权益提供保障。如此一来,医院可以通过后台了解到参保人员的具体信息,以及财务资金往来明细,保证医院收费系统的准确性,能够避免资金滥用,也可从源头上杜绝恶意骗保或资源浪费的现象出现。不仅如此,各大医院都要积极响应医保局的号召,重点对“三大目标”编码情况进行全面审核,在审核通过后,及时更新相关信息,保证收费系统和“三大目录”中的内容相匹配,为参保人员提供最新、最优质的医疗服务,避免医保报销环节出现不可控风险。
(八)解决医保费用审核问题
目前部分医院在医保费用审核方面还存在较大问题,例如无法确切掌握参保人的相关信息,或是医疗费用报销比例不合理。想要有效解决上述问题,可采取以下几种方法。首先,国家应该从法律层面对医保费用审核进行明确要求,出台法律法规,规范医疗行业市场行为,营造良好的市场秩序,对恶意拖欠、骗保的医院进行严厉处罚。如此一来,财务人员、医保管理人员、医院领导者都能够规范自身操作,做到从患者的角度出发思考问题。其次,在新医改背景下,医院要明确医保费用的审核标准和流程,明确规定每个审核内容,提升医保报销财务管理工作效率和水平。再次,为了尽可能降低医保报销风险,不仅要利用先进技术构建信息化管控平台,还要加强对平台安全性的管理,要形成坚实、有效的医保费用审核问题预防机制。由于医保涉及患者个人隐私,因此要加强硬件、软件管理,避免患者隐私泄露,技术人员要定期对系统漏洞进行修复,安装杀毒软件,对关键数据进行备份,避免数据丢失。要利用大数据技术对医保费用审核进行管理,监督是否存在违法乱纪行为。最后,建立医保报销费用审核监督机制,在初审发现问题并及时反馈后,可对其进行二次审核,建立责任制度,一旦发生异常情况,要能够及时找到负责人,对不合规的医保审核行为进行制约。
结语
总而言之,医保报销管理是医院日常工作中的重点内容,需要引起领导人员、财务人员的充分重视,对其中存在的各种问题进行深入分析,降低各种不利因素的发生概率,避免出现医保报销风险,确保医院资金、财政资金得到有效利用。要解决信息不对称、制度不完善等各种问题,可利用先进技术建立财务监督信息平台;完善医保管理机制,从制度层面对医保报销流程进行管理,提升基层医疗服务水平;扩充医保覆盖范围,减轻人民群众的医疗负担;加强医保管理部门和财务部门的沟通,加强信息交流,避免因为信息不对等而出现的各种风险;健全医保资金预算管理制度和成本核算体系,全面提升有关人员专业能力和综合素质;建立资金往来明细账目,对每笔资金支出进行监管;解决医保费用审核问题。从以上各层面进行管控,能够保证医院医保报销工作顺利开展,减少风险问题出现,为医院可持续发展创造良好条件。