Columbus指导下消融房室结折返性心动过速的疗效观察

阵发性室上性心动过速(PSVT)是一种常见的心律失常，患者常伴心悸不适，可以通过射频消融术治疗进行根治。PSVT广义上分为房性心动过速、房室结折返性心动过速(AVNRT)和房室折返性心动过速，其中AVNRT最为常见。常规射频消融术使用X线透视进行标测和消融，而三维电解剖标测系统则采用三维电场和磁场来进行定位和标测，在术中可减少X线辐射[1]。

Columbus三维标测系统是微创公司自主研发的三维标测系统，填补了国产三维标测系统的空白。本研究采用前瞻性随机对照研究观察Columbus三维标测系统在治疗AVNRT中的安全性及有效性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2019年1月至2020年1月在我院经术中电生理检查明确为AVNRT的患者共138例，随机分为关闭三维定位功能消融组(A组)和打开三维定位功能消融组(B组)，A组采用常规X光透视下标测及消融，B组通过Columbus三维心脏电生理标测系统结合X线透视完成标测及消融。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 所有患者术前均行心电图检查，并与心动过速发作时的心电图作对比，确诊PSVT。术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上。

1.2.2 射频消融术 在局麻下穿刺左锁骨下静脉，送10极标测电极于冠状静脉窦内。穿刺右侧股静脉，置入4极标测电极于右心室。行常规电生理检查诱发心动过速，并行鉴别诊断，明确心动过速类型为AVNRT。常规穿刺右股静脉，置入长鞘，送三维射频消融导管，重建三尖瓣环及冠状静脉窦，记录His并下压大头，在Koch三角后下方基底部、冠状窦口与三尖瓣环之间 (后位法)[2]，找到理想消融靶点行射频消融治疗。消融后再次行电生理检查评价消融效果。

1.2.3 随访 患者术后1、3、6个月在门诊随访，如患者未能来院则进行电话或微信随访。

1.3 统计学分析

采用SPSS软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，采用卡方检验和t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床资料

138例AVNRT患者根据随机抽签分为2组。A组62例，其中男性12例(19.35%)，年龄(52.00±15.38)岁；B组76例，其中男性25例(32.8%)，年龄(52.18±13.54)岁。患者的临床资料见表1。两组术后6 h、24 h肌钙蛋白T(cTnT)和脑钠肽(BNP)水平对比无统计学差异，两组的心肌损伤程度基本相似。两组的手术时间差异无统计学意义，B组的手术曝光剂量明显低于A组(P<0.05)。

2.2 主要终点事件

两组患者术中即刻成功率均为100%，射频消融术后均不能诱发出心动过速。术后3个月及6个月的随访，均无复发，无心动过速发作，均未出现即刻和延迟的手术并发症。

表1 两组AVNRT患者的临床资料比较

3 讨论

有研究报道，使用EnSite NavX和CARTO 3 三维电解剖系统进行导管射频消融治疗PSVT安全有效，且提高手术效率，减少X线的曝光剂量[2-3]。

本研究三维标测组的X线曝光剂量也明显低于传统X线组(99.71 mGy 对140.73 mGy)。国产Columbus三维标测系统与国外的三维标测系统原理类似，利用磁电双定位原理，可以准确地构建心脏模型，标记出希氏束区域、冠状窦、三尖瓣环位置，可精确显示出Koch三角的位置，定位消融导管，在术中持续观察消融导管头端方向和运动轨迹，精确标记出已经放电的部位，避免在无效部位过多放电，并且能够准确回到有效靶点进行巩固放电，提高手术成功率。在本研究的三维标测组中，术者仅需要在输送导管和某些心脏转位的患者中少量使用X线曝光。Swissa等[4]在儿童中使用三维标测系统治疗AVNRT，发现三标测维组平均曝光时间明显低于传统X线组[(0.83±1.04)min 对(16.1±8.9)min]。

三维标测组的手术时间略长于传统X线组，但两组间差异无统计学意义。传统X线组的手术操作仅局限于三尖瓣环和希式束的位置，然后再寻找慢径区并进行消融，整个手术过程在X线透视下进行，操作比较直观，没有多余的步骤，且医生操作相对熟练；三维标测组的手术步骤也需要构建三尖瓣环、His区域及冠状静脉窦模型，但由于没有X线透视，术者操作时间略长，且术者初次使用Columbus三维标测系统，对新系统需要有熟悉的过程。此外，传统X线组由于术者术中受到大量X线辐射，可能会加快手术节奏。国外研究也发现，简单的AVNRT三维标测系统对于缩短手术时间的优势并不明显[5]。本研究显示三维组的消融即刻成功率、远期成功率、并发症发生率分别为100%、100%、0。有文献报道AVNRT的射频消融即刻成功率超过95%，房室阻滞的发生率为0.2%～0.6%[6-7]，AVNRT的射频消融成功率约为98.7%[5]。三维标测指导下的AVNRT消融手术可进一步降低并发症的发生风险，提高手术效率。

在观察随访中发现，术后两组患者的BNP均没有明显升高，cTnT在术后6 h升高，并超过了正常值的5倍，但在术后24 h明显下降，表明在消融术后心肌存在轻微损伤。消融对心肌的损伤与手术方式无关，两组的安全性一致。