宫颈弹性成像联合阴道超声预测宫颈机能不全孕妇早产的价值

熊德庆，申俊玲，谢萍，罗汝琼

宫颈机能不全因结构和功能不全，宫颈难以维持至妊娠足月，是目前引起早产和晚期流产反复发生的主要原因之一，而早产儿因多脏器功能尚未发育成熟，免疫功能尚未完全形成，不仅感染风险高，病死风险也会大幅增加[1]。因此，早期预测宫颈机能不全孕妇早产风险意义重大。既往研究指出，宫颈的机械性能与早产的发生密切相关，孕期宫颈长度可用于预测分娩，但特异度较低[2]。近年来研究指出，除宫颈长度、宫颈软硬度与早产有一定关系外，宫颈组织弹性指标变化可反映早产早期阶段的宫颈组织软化趋势，从而用于预测评估早产风险，且特异度较高[3]。传统阴道超声是检查宫颈机能不全孕妇宫颈情况的常用检查手段，具有无创、可动态观察等优点，可准确、客观测量宫颈长度(cervical length，CL)，但难以观察宫颈软硬度，无法反馈宫颈组织弹性情况[4]。E-cervix技术是专为宫颈弹性成像研发的多参数半定量弹性成像技术，通过Elastoscan软件实现，可检测分析子宫动脉搏动对宫颈的作用力引起的组织形变大小，并以弹性图像的不同颜色显示出来[5]。有研究表明，内源性应变性弹性成像已在乳腺癌、甲状腺疾病等多种疾病中得以广泛应用，且检查准确度较高[6]。推测也可将此方法用于宫颈机能不全孕妇早产风险的预测评估。为更好地减少宫颈机能不全孕妇早产风险，现分析E-cervix宫颈弹性成像联合阴道超声预测宫颈机能不全孕妇早产的价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年1—12月四川省攀枝花市妇幼保健院妇产科收治宫颈机能不全孕妇85例，年龄21～32(24.00，28.00)岁；分娩孕周28～42(35.14±1.47)周。依据早产判断标准(妊娠不足37周)将发生早产的宫颈机能不全孕妇纳入早产组40例，余孕妇为未早产组45例。本研究实施获得医院伦理委员会批准同意[伦审号 2020(12)]，孕妇及家属对研究内容知情同意并签署知情同意书。

1.2 病例选择标准 (1)纳入标准：①全部孕妇于孕14～18周时，均经询问病史、超声等多种检查确诊为宫颈机能不全；②妊娠单活胎；③孕妇意识水平正常，可配合研究。(2)排除标准：①有妊娠合并症及并发症；②伴有宫颈病变；③伴羊水过多；④伴阴道出血、胎膜早破；⑤有子宫畸形；⑥有感染病史；⑦合并恶性肿瘤；⑧合并无法控制的内分泌异常。

1.3 观测指标与方法

1.3.1 基线资料：收集所有孕妇基线资料，包括：(1)年龄；(2)孕次：1次，≥2次；(3)体质量指数(BMI)：正常(BMI≤23.9 kg/m2)、肥胖或超重(BMI>23.9 kg/m2)；(4)既往有无宫颈手术史。

1.3.2 阴道超声检查：使用三星WS80A彩色多普勒超声诊断仪，仪器内置Elastoscan软件，并配备EV3-10B腔内容积探头，探头频率3～10 MHz。孕妇排空膀胱取膀胱截石位，在超声探头上涂抹耦合剂，再套上无菌胶套，并将探头放置于阴道内，使探头靠近宫颈，可与宫颈轻轻接触，但不产生形变，保持探头稳定，并嘱孕妇身体保持静止，缓慢平静呼吸，清晰显示宫颈内口和宫颈外口结构，并测量CL。

1.3.3 E-cervix宫颈弹性成像检查：阴道超声检查后切换至E-cervix宫颈弹性成像模式，测量感兴趣区(ROI)组织应变率，宫颈矢状切面成像范围内可清晰显示完整宫颈结构，并对探头轻缓施压，观察弹性成像图，当弹性图像右侧的质量控制条完全充满绿色时代表图像已稳定，随后即自动冻结。已冻结的图像解冻后即可重新加载，再次读取弹性图像。每次操作均存储3幅弹性图像进行测量分析。ROI设定方法选取“4点法”，以4个点自宫颈内口至宫颈外口标记宫颈管，然后依次标记宫颈内口边界及宫颈外口边界，而后ROI自动生成，各参数自动显示。测量弹性比较指数(elasticity contrast index，ECI)、宫颈外口应变率(external cervical，ES)、宫颈内口应变率(internal strain rate，IS)、宫颈长度(cervical length,CL)等参数。

2 结 果

2.1 2组基线资料比较 2组孕妇的年龄、BMI、孕次、既往宫颈手术史等基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组发生早产的宫颈机能不全孕妇基线资料比较 [例(%)]

2.2 2组CL、宫颈组织应变超声弹性成像参数比较 早产组的CL短于未早产组，ECI、ES、IS高于未早产组，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 2组宫颈机能不全孕妇CL、宫颈组织应变超声弹性成像参数比较

2.3 CL、宫颈组织应变超声弹性成像参数对宫颈机能不全孕妇早产的预测分析 将CL、ECI、ES、IS分别作为检验变量，宫颈机能不全孕妇的早产发生情况作为状态变量(1=早产，0=未早产)，绘制ROC曲线结果显示，CL预测宫颈机能不全孕妇早产的AUC为0.673，宫颈组织应变超声弹性成像各参数ECI、ES、IS预测宫颈机能不全孕妇早产的AUC分别为：0.782、0.766、0.805,见图1、表3。

表3 CL、宫颈组织应变超声弹性成像参数对宫颈机能不全孕妇早产的预测价值比较

图1 CL、宫颈组织应变超声弹性成像参数

3 讨 论

宫颈机能不全孕妇因宫颈病理性扩张松弛，极易引发早产，且早产发生前并无典型表现，孕妇难以及时发现，不良结局风险高[7]。可见，尽早预测、评估宫颈机能不全孕妇的早产风险，对降低早产率，改善孕妇及胎儿预后具有积极意义。

王艳霞等[8]研究指出，宫颈机能不全患者早产率占自然早产的40%～50%。本研究结果显示，85例宫颈机能不全孕妇中，有40例孕妇发生早产，发生率为47.06%，上述研究表明宫颈机能不全孕妇发生早产风险高，早期预测尤为关键。目前，国内外有研究指出，CL和宫颈软硬度等宫颈机械性能与早产密切相关[9-10]。王丽等[11]研究指出，经阴道超声测量CL可用于预测分娩。彭芳华等[12]研究也指出，CL可用于早产风险的预测中。但宫颈长度虽可用于早产预测，但特异度较低，易出现漏诊误诊现象，延误治疗。因此除观察CL，检测宫颈组织弹性变化以判断早产风险尤为关键且必要[13]。妊娠晚期时，因宫颈中胶原蛋白和水分含量增多，宫颈会发生软化，而宫颈过早软化易导致早产的发生[14-15]。但目前临床尚缺乏对宫颈组织弹性变化的有效检查手段，具体参数的测定仍存在一定难度[16]。

本研究结果显示，早产组的CL短于未早产组，ECI、ES、IS高于未早产组，表明宫颈机能不全发生早产孕妇的宫颈组织弹性存在异常变化。分析认为可能与宫颈机能不全孕妇宫颈组织已存在不同程度软化有关，这会影响孕妇宫颈组织弹性，继而导致上述结果发生[17]。为了进一步明确宫颈组织弹性预测宫颈机能不全孕妇早产的风险，本研究绘制ROC曲线，结果显示，CL预测宫颈机能不全孕妇早产的AUC不足0.7，预测价值较差。这可能是因为宫颈长度和宫颈硬度存在一定的关系，宫颈长度足够，但可能存在宫颈软化现象，仍易出现早产现象，因而宫颈长度预测早产具有一定的漏诊率；宫颈组织应变超声弹性成像各参数对宫颈机能不全孕妇早产均有一定的预测价值，且IS的预测价值最佳，可能在预测早产方面更具有临床指导意义。分析认为宫颈弹性成像可根据显示图像的颜色情况判断病灶组织的软硬程度，如蓝色代表组织较软，绿色变成深绿即说明组织硬度非常硬，以此可作为判断宫颈软硬度的依据，并观察感兴趣区弹性应变率的变化情况，可进一步评估宫颈状态，从而更加有效地预测早产风险。但本研究也存在一定的局限，如内源性应变性弹性成像技术目前在甲状腺、乳腺等疾病中应用广泛，但应用于产科疾病中的相关研究还较少，尚无较多的循证学依据可支持本研究所得结果，还需在未来进一步开展更多的研究探索、分析，以进一步拓宽内源性应变性弹性成像在产科疾病中的应用范围。

综上所述，E-cervix宫颈弹性成像联合阴道超声可有效反馈宫颈组织弹性情况，对宫颈机能不全孕妇早产风险有一定预测价值。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

熊德庆：提出研究方向，设计研究方案，实施研究过程，数据收集，分析整理，进行文献调研，设计论文框架，撰写论文；申俊玲：提出研究思路，研究选题，论文终审；谢萍：进行统计学分析；罗汝琼：进行文献调研与整理