氯己定尿道口消毒预防重症患者导尿管相关性尿路感染Meta分析*

2021-10-20何立敏

中国药业 2021年19期

何立敏，熊斌

（1.重庆医科大学附属第一医院第一分院，重庆 400015；2.重庆医科大学附属第二医院，重庆 400010）

导尿管相关性尿路感染（CAUTI）是与大量使用导尿管有关的医院相关感染［1－2］，发生率超过3%，重症监护室（ICU）内发生率高达17.6%［3－4］。CAUTI会延长患者住院时间［5］，增加抗菌药物使用风险［2］，给患者带来健康威胁和经济负担。目前，避免尿路感染最主要的方法为减少导尿管的使用。而部分患者在治疗过程中又必须使用导尿管［6］，故有必要对减少尿路感染的其他策略进行研究。多项研究表明，氯己定洗浴可降低ICU患者导管相关性感染的发生率［7－11］。有研究表明，留置导尿管前进行尿道口消毒并不能显著降低CAUTI的发生率［12］，但最新研究结果［13］却与之相悖。为此，本研究中采用Meta分析方法评估了采用氯己定尿道口消毒预防重症患者CAUTI的效果，为临床应用提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

纳入标准：1）文献类型：随机对照试验（RCT）。2）研究对象：年龄≥18岁；重症；留置导尿管。3）干预措施：试验组患者在导尿前使用氯己定溶液进行尿道口消毒，对照组患者采用生理盐水或清水或其他溶液进行尿道口消毒。4）结局指标：CAUTI［2］和导尿管相关的无症状性菌尿［14］（ASB）的发生率。

排除标准：患者已有尿路感染；会议摘要、致编辑的信、报告和指南；无法用于分析的数据研究；未评估干预措施或控制因素的研究；未保存全文的研究。

1.2 检索策略

计算机检索万方、中国知网、维普及The Cochrane Library，PubMed，Web of Science，Embase等数据库中有关氯己定尿道口消毒对CAUTI影响的相关文献，检索时间为自建库起至2021年2月28日。中文检索词为“氯己定”“洗必泰”“消毒”“尿路感染”，英文检索词为“chlorhexidine”“disinfect”“antiseptic”“urinary tract infection”“catheter－associated urinary tract infections”“CAUTI”。

1.3 文献筛选与资料提取

由2位研究者独立评价每个研究的文献资料，内容包括纳入研究基本信息、研究设计、患者例数、相关结局指标等。若有分歧通过讨论解决。

1.4 文献质量评价

按Cochrane系统评价手册Version 5.1.0质量评价标准进行评价，内容包括描述随机序列的产生，分配隐藏，研究对象是否使用盲法，结果测量是否使用盲法，未完成数据的描述，选择性报告，其他偏倚。如果完全满足上述标准，发生各种偏倚的可能性最小，质量等级为A；部分满足上述质量标准，发生偏倚的可能性为中度，质量等级为B；完全不满足上述质量标准，发生偏倚的可能性为高度，质量等级为C。

1.5 统计学处理

采用RevMan 5.3软件对纳入文献进行统计与分析，以相关危险度（RR）和95%置信区间（95%CI）为分析结局指标。首先进行异质性检验，各纳入研究结果间的异质性采用χ2检验：若各研究结果间不存在异质性（P＞0.1，I2≤50%），则采用固定效应模型进行Meta分析；否则，采用随机效应模型分析，并寻找异质性来源。

2 结果

2.1 文献检索与筛选结果

初步检索文献593篇，其中中文180篇，英文411篇，额外检索到文献2篇，剔重后剩余320篇。根据文献纳入及排除标准，筛选标题和/或摘要后，最终纳入5项［13，15－18］RCT研究进行Meta分析，共2 334例患者，其中氯己定尿道口清毒组1 288例，对照组1 046例。文献筛选流程见图1，纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征Tab.1 The basic characteristics of the included studies

图1 文献筛选流程Fig.1 The flow chart of literature screening

2.2 文献方法学质量评价

1项RCT［13］质量等级为A，其余4项［15－18］均为B。由于干预实施者和研究对象直接参与氯己定擦浴，难以对研究对象和干预实施者实施盲法；仅FASUGBA等［13］的研究实施了盲法。所有研究均完整报道了研究结果，且均无选择性报道结果。详见表2。

表2 纳入研究的方法学质量评价Tab.2 The evaluation of methodological quality of the included studies

2.3 Meta分析结果

对CAUTI发生率的影响：5项研究［13，15－18］将CAUTI发生率作为结局指标，各研究间的检验存在异质性（P＝0.10，I2＝52%），故采用随机效应模型合并分析。Meta分析结果表明，氯己定尿道口消毒组CAUTI的发生率低于对照组，但差异不显著［RR＝0.68，95%CI（0.33，1.40），P＝0.29］。详见图2。

图2 尿道口消毒方法对导尿管相关性感染发生率的影响Meta分析森林图Fig.2 Meta－analysis forest plot：The effect of urethral orifice disinfection methods on the incidence of CAUTI

对ASB发生率的影响：2项［13，17］研究均将ASB发生率作为结局指标，各研究间的检验存在异质性（P＝0.000 2，I2＝93%），故采用随机效应模型合并分析。Meta分析结果表明，氯己定尿道口消毒组ASB的发生率低于对照组，但差异不显著［RR＝0.62，95%CI（0.18，2.16），P＝0.45］。详见图3。

图3 尿道口消毒方法对无症状性菌尿发生率的影响Meta分析森林图Fig.3 Meta－analysis forest plot：The effect of urethral orifices disinfection methods on the incidence of ASB

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量分析

纳入的5项RCT研究均报道了具体的随机方法，但仅1项研究［13］对研究对象和干预实施者实施了盲法。纳入研究中，1项研究［13］质量等级为A，4项研究［15－18］为B，但纳入研究的结局测量指标集中，具有一定参考价值。

3.2 氯己定尿道口消毒对CAUTI发生率的影响

本研究结果显示，与对照组相比，氯己定尿道口消毒并未显著降低CAUTI的发生率，与文献［12］结果相同。FASUGBA等［13］报道，尿道口消毒（聚维酮碘、洗必泰）和常规皮肤清洁（清水、肥皂水）在预防CAUTI发生率方面无显著差异。同时，HUANG等［19］研究发现，用水冲洗尿道周围与尿道感染增加并无相关性。导尿管存在腔外及腔内2种途径的感染发病机制，腔外途径是由于置管时尿道口和导尿管前端的细菌随导尿管的插入而定植，导致感染发生；腔内途径主要是由于导尿管的密闭引流系统遭到破坏或引流袋被污染，细菌在导尿管腔内上行至膀胱，导致感染发生［20］。目前，针对CAUTI的预防指南中强调使用无菌技术插入导尿管，并未强调使用消毒液进行皮肤消毒；此外，指南也没有强调皮肤清洁剂在预防CAUTI中的作用［6，21］。CARAPETI等［15］的研究中对比了无菌导尿和非无菌导尿。当然，氯己定的潜在影响也可能被正在研究的无菌导尿措施所掩盖。因此，只要能保证切断腔外及腔内2种感染途径，即可采用清水擦洗，不仅可节约医疗成本，还可减少消毒液对局部皮肤的刺激。

3.3 氯己定尿道口消毒对ASB发生率的影响

氯己定是一种广谱抑菌、杀菌剂，主要作用机制是破坏病原微生物细胞壁原生质膜，快速、有效地杀死病原菌［22］。氯己定尿道口消毒亦未显著降低ASB的发生率，尽管只有不到1/4的ASB患者发展为有症状的尿路感染［23］，但ASB会增加抗菌药物的应用，延长住院时间，增加住院费用，同时会增加再次感染的风险。尽管指南并不推荐使用抗菌药物治疗ASB［24］，但临床仍有使用抗菌药物的现象，可能还伴有其他基础疾病，进一步加剧了抗菌药物的滥用，甚至有从患者的尿液中检测出抗菌药物的代谢物［25］。本研究结果显示，使用氯己定能降低ASB的发生率，但差异不显著。氯己定可在一定范围内降低CAUTI的发生率，这一发现有利于减少抗菌药物的滥用，减轻患者的负担。

3.4 局限性

纳入文献中氯己定的浓度范围为0.05%～0.30%，浓度对消毒的效果有一定影响。研究人群方面，每个研究的性别比例各不相同，纳入人群的基础疾病也各不相同，留置导尿管时间长短不一。同时，纳入的5项研究中只有1项属大样本，其余均属小样本。文献质量方面，只有1项为A，其余均为B，仅1项研究说明了盲法和分配隐藏，可能影响系统评价的质量。