大数据背景下无纸化病历档案应用价值分析

李增芳，丁松瑞，徐学斌，罗 镭，张春宏

（昆明医科大学第三附属医院 云南省肿瘤医院 云南省癌症中心，云南 昆明650118）

0 引言

病历档案是评价医院诊疗水平的重要依据[1]，是医院管理的重要内容。病历档案书写的规范性、准确性、完整性反映临床医生的业务水平和工作态度，更反映医院医疗服务管理质量[2]。病历档案是临床诊疗、教学科研的基础资料，也是医院宝贵的大数据资源。从病历档案的临床数据中挖掘出有利用价值，可被充分利用的档案资料，是医院的一项新课题[3]。传统的纸质病案管理存在归档不及时、无法掌握归档情况、病案质量评价困难、管理成本高、效率低、精细化管理缺乏有效依据等诸多问题。当今大数据时代信息技术飞速发展，我国医疗卫生事业的不断进步完善，纸质病案已无法满足医院信息化发展的需求。

大数据背景下无纸化病历档案是把患者全部的诊疗信息进行集成处理（将患者电子病历系统、HIS、LIS、PACS等中的信息转化为标准的PDF文档格式）后转化成数字图片信息，并将集成转化后的患者病案信息经全数字化病案处理引擎或离线引擎的处理传到数字化综合查询数据库。信息技术飞速发展的时代，病历档案管理应实现信息化管理，充分发挥大数据优势，为医院临床诊疗工作提供全面、精准病历档案信息。无纸化病历档案建设具有重大意义，将彻底改变医院的病历档案管理模式，降低管理成本、提升管理效率，为医院精细化管理、分级诊疗等提供有力保障和支持[4]。本研究就云南省各级各类医院纸质病历档案管理中常见问题进行调查分析，提出无纸化病历档案的应用价值。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究资料来源于2020年云南省30家医疗机构的出院患者病历档案。纳入标准：病历完整，字迹清楚，无医疗事故和纠纷，无封存病历。排除标准：病历缺页、有医疗事故和纠纷的患者病历，目前处于封存状态的病历。

1.2 抽样方法

本研究采用典型抽样的方法，分别抽取10家三级医院、10家二级医院和10家乡镇卫生院。

1.3 研究方法

采用基于互联网的在线问卷调查平台，通过问卷调查的方法，获取云南省各级各类医院目前纸质病历档案运行情况。

1.4 数据统计分析

利用EpiData3.1软件录入本研究的数据，利用SPSS20.0软件包将数据进行统计分析，对基本情况进行统计描述。

2 结果

2.1 基本情况

对10家三级医院、10家二级医院、10家乡镇卫生院调查发现，只有1家三级医院使用了无纸化病案归档系统。此外纸质病案运行的9家三级医院中，已有4家进行了电子签名认证，二级医院和乡镇卫生院暂未进行电子签名认证。具体如表1。

表1 各医院目前病历档案运行情况

2.1 打印耗材使用情况

调查使用了无纸化病案归档系统的1家医院，2020年出院患者数为53 625人次，使用纸张120.9万张，打印设备及墨盒损耗22.5万元；9家三级医院2020年出院患者数为609 821人次，使用纸张2 273.8万张，打印设备及墨盒损耗429.1万元；10家二级医院2020年出院患者数为15 719人次，使用纸张31.4万张，打印设备及墨盒损耗5.9万元；10家乡镇卫生院2020年出院患者数为2 643人次，使用纸张2.4万张，打印设备及墨盒损耗0.496万元。具体如表2。

表2 2020年各医院病历档案运行中耗材使用情况

3 讨论

随着医疗行业信息化技术应用的飞速发展，电子病历系统的成熟应用以及电子签名认证的合法化，无纸化病历档案再也不是空谈。目前云南省内、全国范围内，已采用无纸化病历档案归档系统的医疗机构较少，本研究30家医疗机构中仅有一家医疗机构实现了无纸化病案管理，已有4家三级医院已进行电子签名认证，正向无纸化道路迈进。目前各级各类医院纸质病历档案管理缺陷如下：

3.1 各级各类医院纸质病历档案管理缺陷

云南省目前使用无纸化病历档案的医疗机构较少。本研究中9家三级医院、10家二级医院和10家乡镇卫生院的纸质病历档案管理存在一定缺陷。一是封存病历、医疗保险检查、复印病历等病案服务，需要反复的上架翻找、存取纸质病案，极易造成纸张磨损、缩短病历使用寿命。二是随着医院科研队伍的逐步壮大，科研病案使用频率高、数量大、时间集中，病案管理科工作人员很难在第一时间提供可用纸质病历病案。三是数万份病案频繁出入病案管理科，一方面增加了病案涂改与丢失的可能性；同时，病历在反复存取过程中也极易造成归档错误，由此带来很大的纠纷隐患。四是患者复印病历时，已出院未归档的病案需从病案库房中查找纸质病案、再复印，耗费大量人力和时间，且增加了患者的等待时间，易使患者对医院工作效率和服务质量造成不好的影响。 五是打印纸质的各类化验单、放射单等归入病历档案，增加了纸张、墨盒、硒鼓、打印机等耗材的使用，费用昂贵。本研究表明9家三级医院、10家二级医院和10家乡镇卫生院每年在纸质病历归档方面，纸张、墨盒、硒鼓等打印设备耗材费用昂贵。

3.2 三级医院纸质病历档案管理缺陷

不具备无纸化病案归档系统的9家三级医院均建设电子病案系统，投入大量的人力、物力和财力，但同时纸质病案仍然大量产生，加重医院的负担；此外不具备无纸化病案归档系统的9家三级医院现有的病案库房无法满足日益迅猛增多的纸质病案。

3.3 病案无纸化归档管理节省医院开支

具备无纸化病案归档系统的1家三级医院，按每份病案平均节约纸30张纸来计算，医院每年出院约5万人，共计30*5万=150万张（这里还不包括重新打印及打坏的部分），按每张纸的成本0.5元来计算，每年医院仅纸张成本节约达到150*0.5=75（万元）左右。此外每年需消耗打印机、墨盒、硒鼓等平均每个科室5万元来计算，医院20个临床科室，每年可节约20*5=100（万元）左右。

3.4 病案无纸化归档管理节省存储空间

在目前二级以上医院床位紧张的情况下，医院还必须不断地腾出业务用房用于存储不断增多的纸质病案。病历档案无纸化归档能够解决历史纸质病案存储的空间和永久保存问题。此外无纸化病历档案还能够解决传统纸质病案的信息化利用问题，能够大大减少临床医生、检验和影像等医疗技术工作者的工作强度，使他们不用花费时间去寻找、运送、张贴各类报告单，有更多的时间专注于临床一线的工作和病案数据挖掘、分析统计。

4 结语

病历档案管理是医院精细化管理的重要内容，参与医院临床、医技、教学、科研、医务管理、质控管理、护理人文关怀等医院重要环节的工作。大数据背景下，无纸化病历档案一是能提高诊疗质量、医疗技术，提供临床教学和科研一手资料，在医院精细化管理水平、医院经济效益、医院人文关怀等方面起到至关重要的作用。二是无纸化病历档案不存在传统病历缺页、缺检验单、遗漏手术记录单等缺陷，一键归档即能实现全面、客观、真实的病历档案归档，能让医院赢得信誉，减少医患纠纷。三是无纸化病历档案在出院时即可实现病历档案集成处理，数字化数据库综合归档。患者出院即可拥有复印病历或拷贝病历档案电子资料等便捷、高效、人性化的病案管理服务，能让患者感受医院的人文关怀和爱心，赢得患者信赖，提高患者满意度，提升医院的社会认可度。医院病历档案中大数据技术的利用，其实质是帮助医院更好地对诊疗数据进行集中处理，将其应用到医院管理、临床诊疗等核心工作中来，实现更优质的医疗服务和医院管理。无纸化病案在信息化建设推进过程中，建立完善合理的病案管理模式，注重无纸化病历档案的全面性、可读性、真实性、隐私性、高效性、便捷性、安全性，在医疗机构可持续发展、医患关系和谐发展等方面具有十分重要的应用价值。