婴幼儿阻塞性黄疸临床分析

张飞，冯全德，侯栋亮，王焕民，张万存，张现伟

(郑州大学附属儿童医院 儿童肿瘤外科，河南 郑州 450018)

婴幼儿期先天性胆道疾病多数表现为堵塞性黄疸，其中以胆道闭锁(biliary atresia，BA)、胆汁淤积症、胆道发育不良等较为常见[1-2]。阻塞性黄疸病因复杂，临床上均表现为肝脾肿大、黄疸、粪便呈白陶土样改变、尿液颜色深，胆红素显著升高、肝功能障碍等[3-4]。目前，对于阻塞性黄疸缺少特异性的早期诊断方法，导致临床上极易误诊和漏诊，导致延误最佳治疗时机，严重降低患儿的生存率及生活质量[5-8]。阻塞性黄疸患儿预后差异大，所采取的治疗策略也不尽相同，其中，BA以肝内外胆管闭锁为主要病理表现，内科治疗无效，如手术治疗不及时可进展为胆汁性肝硬化甚至肝衰竭，病情最为严重。因此，BA早期手术显得尤为重要，且研究表明治疗时间越早预后效果越佳[3]。早期认为BA为先天性疾病，但临床上部分患儿出生后并未立即出现阻塞性黄疸，而是出生一段时间后逐渐出现堵塞性黄疸症状，所以一些研究认为部分BA患儿为后天病毒感染导致，但BA的发病机制至今仍未明确[9-11]。因此，本研究通过回顾性分析先天性及后天性阻塞性黄疸患儿BA、胆汁淤积症及胆管发育不良的发生概况，并对其退黄率、肝硬化率进行对比分析，以期为阻塞性黄疸患儿的诊疗及预后提供理论参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2020年2—8月在郑州大学附属儿童医院儿童肿瘤外科接受治疗的52例婴幼儿阻塞性黄疸患儿的临床资料。其中，36例出生后2周内即发生黄疸并进行性加重的为先天阻塞性黄疸(先天组)；16例出生后正常，2周后逐渐出现阻塞性黄疸症状的为后天阻塞性黄疸(后天组)。纳入标准：(1)临床表现为皮肤黄染且呈进行性加重、白陶土色大便；(2)年龄<3个月；(3)肝功能检查中总胆红素、直接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶及γ-谷氨酰基转肽酶高于正常值，胆红素以直接胆红素增高为主；(4)常规诊断性检查(体格检查、血生化检查、B超、磁共振胰胆管成像等)不能确诊BA。 排除标准：(1)凝血功能异常或血液系统疾病；(2)有内分泌系统疾病；(3)有呼吸道及身体其他部位感染；(4)有传染性疾病；(5)精神疾病；(6)明显心肝肾功能异常。本研究经医院医学伦理委员会批准(2020-k-071)。

1.2 阻塞性黄疸患儿诊疗及随访策略阻塞性黄疸患儿诊断方法如下：全身麻醉下于上腹部肋缘下胆囊投射区行小切口长约2 cm，找到胆囊或胆囊残迹，细针穿刺胆囊或胆囊残迹，如穿刺为黄绿色胆汁，置入6号硅胶管，以5-0可吸收线固定硅胶管，注射稀释1倍的碘佛醇，于床旁进行X线摄片。如可见肝内胆管显示，提示胆汁淤积症；如左右肝管显示纤细，肝内胆管显示不清则提示胆管发育不良；如胆总管下段显影而肝内不显影时，用血管阻断钳夹住胆总管，二次给药造影显示肝内胆管存在则排除BA，胆囊呈囊泡状或胆囊内抽得白色胆汁，胆囊呈条索状，胆囊腔闭塞，穿刺难以造影成功，无法行胆囊腔造影，术中诊断为BA。对胆汁淤积症及胆管发育不良者行胆囊置管术，术后隔天用生理盐水冲洗，共2周，胆囊置管造影后无异常，则拔管。诊断为BA行肝门空肠吻合术(Kasai手术)。对患儿术后随访3个月，以大便颜色、直接胆红素及胆汁酸评估患儿的退黄情况。所有患儿术后均接受肝组织病理检查，病理提示是否为肝硬化。

2 结果

2.1 一般资料先天组36例，其中男18例，女18例，年龄(58.06±11.00)d；后天组16例，其中男9例，女7例，年龄(61.38±6.45)d。两组患儿年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 阻塞性黄疸患儿发病概况先天组阻塞性黄疸患儿36例，5例患儿直接拖出胆囊行胆道造影显示BA 1例，胆汁淤积症4例。先天组其余31例患儿胆囊呈条索状，存在不同程度的肝硬化，插管失败，放弃胆道造影，诊断为BA，因此先天组BA共32例，胆汁淤积症4例。后天组阻塞性黄疸患儿16例，8例患儿直接拖出胆囊行胆道造影显示胆汁淤积症4例，胆管发育不良2例，BA 2例，其余 8例患儿胆囊呈条索状，诊断为BA，因此后天组BA共10例，胆汁淤积症 4例，胆管发育不良2例。先天组与后天组BA、胆汁淤积及胆管发育不良情况发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。术中代表性胆汁淤积症、BA、胆管发育不良造影结果见图1。

A为胆汁淤积症； B为胆道闭锁(BA)； C为胆管发育不良。

2.3 阻塞性黄疸患儿术后退黄率术后随访3个月结果显示，先天组4例胆汁淤积症患儿大便均为黄绿色，血生化指标正常，黄疸术后快速褪去。32例BA行Kasai术后3个月，24例术后大便恢复黄绿色，血生化指标大幅下降，黄疸褪去明显。8例术后3个月大便仍为陶土色，血生化指标较前增高，患儿出现黄疸加重，未退黄。术后病理提示32例先天组BA患儿出现肝硬化的为12例。后天组4例胆汁淤积患儿术后3个月大便均为黄绿色，血生化指标正常，黄疸术后快速褪去。2例胆管发育不良患儿术后3个月大便均为浅黄色与陶土样交替出现，血生化指标升高，黄疸术后缓慢加重。10例BA行Kasai术后3个月，4例术后大便恢复黄绿色，血生化指标大幅下降，黄疸褪去明显，其余6例未退黄。术后病理提示10例后天组BA患儿出现肝硬化6例。先天组与后天组BA退黄率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；先天组与后天组BA肝硬化率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 先天组与后天组BA患儿退黄及肝硬化发生情况 比较[n(%)]

3 讨论

临床上，婴幼儿期先天性胆道疾病主要包括BA、胆管发育不良及胆汁淤积症等，多表现为阻塞性黄疸，这类疾病发病原因复杂，临床症状相似，且缺乏特异性的早期鉴别诊断方法，导致错失最佳手术时机，影响患儿的生存质量，严重时可危及患儿的生命[5-8]。其中，BA是婴幼儿时期以进行性加重胆道阻塞为症状的一种预后差的疾病，发病原因并未完全明确[12-13]。早期认为BA为先天性疾病，但部分BA患儿出生后并未立即出现黄疸，而是出生后正常，一段时间后逐渐出现阻塞性黄疸症状，所以，一些研究认为部分BA患儿为后天病毒感染或者免疫损伤所导致，但所有假说均不能完全解释BA的发病机制[9,12-13]。但是，需要注意的是BA患儿肝脏病理变化暨肝纤维化进程并不随手术治疗后胆汁排除而停止，甚至会持续进展形成淤胆性肝硬化，因此，需要在肝纤维化早期，手术建立胆汁的通路，避免淤胆进一步加重。目前对BA患儿最常规且疗效较好的治疗方法是Kasai手术，手术时机为手术年龄应在60 d以内，最长不超过90 d，否则不可避免会进展至肝硬化，后期只能行肝移植手术。对于阻塞性黄疸患儿内科治疗无效，且常规诊断方法不能确诊[3]，因此，必须尽早行术中胆道造影明确阻塞性黄疸患儿黄疸的病因，并及早给予患儿对应的治疗，对于提高阻塞性黄疸患儿的生存率及生活质量至关重要。

BA的发病率为1∶18 400～1∶5 600[14]。尽管对BA投入大量的研究，但是对BA发病原因的探讨还远远不够，BA的诊疗水平有待进一步提升[6,15]。本研究根据阻塞性黄疸患儿黄疸出生的时间，将阻塞性黄疸患儿分为先天组及后天组，并对先天组及后天组BA、胆汁淤积症及胆管发育不良的概况进行了统计分析。本研究结果显示，先天组及后天组BA、胆汁淤积症、胆管发育不良的发生情况存在差异。先天组阻塞性黄疸患儿BA的退黄率高于后天组。已有研究表明，黄疸出现时间越晚，其巨细胞病毒或呼肠弧病毒感染的阳性率就越高。因此，考虑可能为病毒感染侵及婴幼儿肝脏，导致炎症反应，细胞破坏及细胞功能受损，胆汁成分改变，易形成黏稠胆栓，形成阻塞性黄疸，但患儿胆道结构正常，因此，行胆道冲洗造影可见正常胆道。如果炎症进一步加重或侵及患儿肝脏胆管上皮的病毒激活了细胞免疫反应，损伤胆管上皮，使胆管梗阻加重，肝脏进一步纤维化，胆管结构改变，可进一步加快肝硬化发生[9-13]。

BA术后退黄与多种因素有关，排除手术技巧等人为因素，最主要因素应该与肝脏硬化程度相关，肝脏硬化程度越重，肝内胆管树结构破坏程度越重，胆汁排泄途径受阻，黄疸越重[12-13]。后天组BA患儿术中肝脏组织病理检查提示肝硬化率高于先天组BA患儿，可能为后天组BA患儿胆管破坏明显，淤胆重，肝硬化进展快。因此，这也解释了先天组BA患儿退黄率高于后天组BA患儿的原因。对于后天逐渐出现黄疸的患儿，尤其是出生后2周甚至更长时间正常的患儿，家长及医生往往会忽视其严重性及危害性，待病情进展至肝硬化程度，则仅能行肝移植手术，错失最佳的治疗时机。

综上所述，本研究以阻塞性黄疸患儿黄疸出现时间作为分组依据，对先天组及后天组阻塞性黄疸患儿BA、胆汁淤积症、胆管发育不良的发病概况、退黄率及肝硬化率进行了分析，先天组与后天组阻塞性黄疸患儿BA、胆汁淤积症、胆管发育不良的发生情况存在差异，先天组BA患儿退黄率高于后天组，提示对于BA尤其是后天组BA要引起足够的重视，尽早行术中胆道造影明确阻塞性黄疸患儿的病因，并及早给予对应的治疗，有望进一步提升阻塞性黄疸患儿的生活质量及生存率。