一项单中心老年性抑郁患者卒中风险的调查分析

罗 玲，陈荣华，陈鸿宾，潘晓东，肖迎春

我国已进入人口老龄化，当前脑卒中患者达1 300万，卒中已经成为我国老年人死亡与致残的首位原因，造成巨大的社会经济负担[1-2]。研究显示，抑郁是卒中十大危险因素之一[3]。老年性抑郁指发生于65岁以上人群的抑郁症，发病率为12%～25%[4]。由于其症状相对不典型，且受到多种躯体疾病的干扰，不易被家属及医务人员关注。本研究调查老年性抑郁患者卒中的发生率、发作类型，探讨老年性抑郁患者发生卒中的危险因素，为老年性抑郁患者卒中的预防提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 对象 收集2009-2019年笔者医院神经内科、心理科门诊和住院部老年性抑郁患者1 000例，其中来自神经内科469例、心理科门诊234例，住院部297例。男性488例(48.8%)，年龄(75.21±5.39)岁(65～90岁)。纳入标准：(1)符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版抑郁症诊断标准，17项版本汉密尔顿抑郁量表[5]评分≥8分；(2)为确保检查对象能够有足够的认知能力完成调查，需满足简易精神状态检查量表[6]总分>20分；(3)65岁以后发生的抑郁。排除标准：患有严重躯体疾病和脑器质性疾病、有精神分裂症、物质滥用病史、服用其他抗抑郁药或抗精神病药物、激素制剂、接受心理行为治疗和明显自杀倾向者。根据患者是否发生过卒中，分为抑郁卒中组和抑郁非卒中组。卒中标准:(1)全国第四届脑血管疾病学术会议制定的诊断标准[7]；(2)经头颅MRI确诊为脑梗死，经头颅CT确诊为脑出血。本研究经笔者医院伦理委员会批准(伦理号：GJLN-3-04)，患者及家属均知晓并签署知情同意书。

1.2 调查方法

1.2.1 调查内容

1.2.2.1 一般人口学信息 年龄、性别、受教育程度(小学及以下、初中、高中、大专及以上)、婚姻状况[已婚、无配偶(包括分居/离婚、丧偶、从未结婚)]、家庭年收入(≤5.0万元、5.1～10.0万元、>10.0万元)。

1.2.2.2 日常行为生活方式 吸烟[不吸烟、偶尔吸烟(1周<20支)、吸烟(1周≥20支)(根据吸烟指数反推得出[8])]；饮酒[不饮酒、偶尔饮酒(1周≤10 g酒精)、饮酒(根据饮酒指数反推得出[9])]；有无体力活动。

1.2.2.3 慢性疾病 高血压病、糖尿病、高脂血症、心脏病、颈动脉硬化等。

1.2.2.4 一般情况 身高、体质量、血压，计算体质量指数(body mass index，BMI)。

1.2.2.5 汉密尔顿抑郁量表 调查对象过去12个月抑郁障碍情况(总分<8分为正常；≥8分为抑郁)。

1.2.2.6 卒中调查 脑梗死经头颅MRI确诊，脑出血经头颅CT确诊。脑梗死病因类型采用CISS分型；卒中严重程度采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIH stroke scale，NIHSS)评分(≤4分为轻度，5～15分为中度，≥16分为重度)。

2 结 果

2.1 老年性抑郁患者临床特征分析 老年性抑郁患者中，272例(27.2%)既往发生过卒中，其中主要以缺血性脑卒中为主(21.9%)，发病程度以中度卒中为主(49.3%)，病因分型上以大动脉粥样硬化为主(60.3%)(表1)。

表1 老年性抑郁患者卒中特点分析

2.2 老年性抑郁患者卒中组与非卒中组一般资料比较 以272例卒中组为病例组，728例非卒中组为对照组，比较两组的人口学特征及临床特征。结果显示，卒中组患高血压病及糖尿病、无配偶、小学及以下受教育情况、年收入≤5.0万元的比例高于非卒中组，差别有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 老年性抑郁患者卒中组与非卒中组的一般资料比较

2.3 卒中危险因素的多因素Logistic分析 以抑郁者是否发生卒中为因变量，对上述筛选的5个因素进行赋值(表3)，后进行Logistic逐步回归分析，结果进一步证实，高血压病(OR=1.049，95% CI：1.015～2.075)、糖尿病(OR=1.338，95% CI：1.003～1.568)、无配偶(OR=2.721，95% CI：1.063～4.527)、小学及以下受教育程度(OR=4.600，95% CI：1.711～5.517)、家庭年收入水平≤5.0万元(OR=3.529，95% CI：1.161～6.233)是老年性抑郁患者发生卒中的独立危险因素(P<0.05，表4)。

表3 发生卒中的危险因素与赋值说明

表4 影响老年性抑郁患者发生卒中的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

截止2018年底，中国≥60岁的老年人约为2.5亿人，占总人口的17.88%[10]。随着我国人口老龄化的加剧，老年性抑郁患病率越来越高。抑郁症状是老年期最常见的精神障碍之一，增加痴呆的发病风险，同时也加重心脑血管事件的发生，更是常见的自杀危险因素[11-12]。Pan等[13]的一项Meta分析证实，抑郁症与随后的卒中风险之间存在显著的正相关，在调整了潜在的混杂因素后，发生卒中的风险增加了34%，但这种联系是否因卒中亚型不同而不同值得进一步研究。Kristian等[14]发现，抑郁症与首次卒中的发病率之间存在前瞻性关联。Martin等[15]调查了85岁老人的抑郁与3年首次卒中发病率的关系，发现抑郁情绪是首次卒中发生率的独立预测因子，卒中的发病率为57.2/1 000。但Salaycik等[16]发现，抑郁症在65岁或更年轻的人群与卒中风险显著增加有关，而在>65岁的人群研究不明朗。因此，笔者设计了针对年龄>65岁的老年性抑郁患者的卒中风险调查。本研究结果显示，老年性抑郁患者的总体卒中发生率为27.2%，其中主要以缺血性脑卒中为主，发病程度上以中度卒中为主，病因分型上以大动脉粥样硬化为主，符合并补充了先前的研究。

抑郁与卒中相关的潜在机制可能是多因素的。越来越多的证据表明，抑郁症与高血压病和糖尿病的风险增加有关，可能是肾上腺素能活动的增加和不良的健康行为[17]。因此，抑郁症有可能通过高血压和(或)糖尿病的发展而增加卒中的风险。抑郁症患者对这些疾病的服药依从性可能会降低，包括降压药、降糖药，也可能会增加卒中的风险。此外，Wium-Andersen等[18]发现，抑郁组卒中患者受教育程度更低，婚姻状况更差，家庭年收入更低。Frank等[19]发现，婚姻状况、受教育情况、家庭年收入情况是影响老年性抑郁患者发生卒中的独立危险因素。笔者通过对卒中危险因素进行多因素Logistic分析后，也得出高血压病、糖尿病、无配偶、小学及以下受教育程度、家庭年收入水平≤5.0万元是老年性抑郁患者发生卒中的独立危险因素，原因可能有：(1)糖尿病和高血压病患者体内炎症因子被激活，增加胰岛素抵抗[20]，炎性反应与细胞因子水平增高[21]，脑白质病变[22]，血小板聚集增加[23-24]等。(2)无配偶人群在生活中缺乏交流对象，容易出现抑郁情绪[25]；(3)低教育水平患者由于知识有限而无法对自身健康水平及伴随疾病产生正确和全面认知，不利于情绪发泄和身体恢复[26]；(4)患者家庭年收入较低的情况下会对生活失去信心，也没有足够的财力支撑日常慢性疾病的治疗，长期的血压、血糖、冠状动脉粥样硬化性心脏病等控制不佳，增加卒中风险[27]。这提示应加强对该人群的筛查，并及时采取相关护理措施，防止脑卒中发生。

本研究存在一定的局限性。首先，选择的病例均为就诊患者，而非社区人群，可能导致选择分组出现偏移；其次，对老年人的研究要考虑生存影响的可能性，抑郁症和卒中均与死亡率的增加有关，而生存效应会降低这些因素间的联系。