加味白虎汤治疗面部激素依赖性皮炎临床观察

胡 晨 徐爱琴 李伶华 李 琴 杨小荷

1湖北中医药大学中医临床学院，武汉 430065

2武汉市中医医院皮肤科，武汉 430014

面部激素依赖性皮炎(hormone-dependent dermatitis，HDD)是由于患者长期不规范地外用糖皮质激素，导致颜面部表皮通透性屏障被破坏，从而引起一系列皮肤炎症反应的常见皮肤病[1]。此病病程较长，病情顽固反复，治疗难度大，不仅影响患者的容貌，而且给患者带来巨大的心理压力。本院皮肤科在临床中以加味白虎汤口服联合他克莫司软膏外用治疗HDD取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年10月—2020年12月于武汉市中医医院皮肤科门诊治疗的56例HDD患者作为研究对象，依据随机数字表法将其分为治疗组与对照组，每组28例。治疗组男4例，女24例；年龄19～60岁，平均年龄(33.5±4.2)岁；平均病程(14.8±3.3)个月；对照组男6例，女22例；年龄20～59岁，平均年龄(32.9±5.6)岁；平均病程(14.3±2.1)个月。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：所选患者均符合《糖皮质激素依赖性皮炎诊疗现状》[2]的诊断标准，有外用激素制剂或掺有激素的美容产品史；病损皮肤出现潮红、瘙痒、灼热、干燥、色素异常沉着、丘疹、多毛、脱屑等表现；停止使用激素后症状复发或恶化，重新使用激素后症状好转。

排除标准：对本次治疗药物中任一成分过敏者；近期使用抗生素、固醇类药物及抗组胺药；严重脏器功能障碍者；合并有痤疮、脂溢性皮炎等易干扰疗效评价的皮肤疾病；妊娠、哺乳期妇女。

1.3 治疗方法

对照组予0.03%他克莫司软膏(安斯泰来中国有限公司，国药准字J20140147)于患处皮肤薄涂至完全覆盖，2次/d。治疗组在对照组基础上予加味白虎汤口服，处方如下：生石膏15 g(先煎)，炒知母6 g，山药10 g，生地黄10 g，丹皮6 g，赤芍10 g，红花6 g，凌霄花10 g，金莲花3 g，玄参10 g，浮萍10 g，紫草6 g，甘草6 g，制龟甲10 g(先煎)，绿豆衣15 g。1剂/d，水煎服，分服早晚2次温服。治疗期间，2组患者须停用其他治疗药物，尽量避免食用辛辣油腻类食物，禁酒，避免日晒。2组均连续治疗2个月。

1.4 观察指标与疗效评价标准

临床疗效通过疗效指数[3]来评判，疗效指数=[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%。痊愈为治疗后潮红、丘疹、毛细血管扩张等皮损消退，症状消失，疗效指数≥90%；显效为治疗后皮损显著消退，症状明显减轻，70%≤疗效指数<90%；有效为治疗后皮损部分消退，症状较前减轻，30%≤疗效指数为<70%；无效为治疗后皮损无明显变化甚至恶化，疗效指数<30%。总有效率=[(痊愈+显效+有效)例数/总例数]×100%。

治疗前后对2组患者面部的主观症状(灼热、瘙痒、干燥)及客观症状(毛细血管扩张、丘疹、脱屑、肿胀、多毛)进行积分评价，无记0分，轻度记1分，中度记2分，重度记3分；积分越高则患者症状越重，患者症状总积分为主观症状及客观症状积分总和。

记录治疗过程中2组患者有无出现不良反应，比较2组不良反应发生率。随访2组患者治疗后3个月的复发率，复发标准为痊愈、显效及有效患者的总评分较治疗后上升。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组总有效率比较

治疗后，治疗组总有效率为96.43%，显著高于对照组的85.71%(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者总有效率比较(n=28，例，%)

2.2 2组症状总积分比较

治疗后，2组患者症状总积分均较前降低(P<0.05)，且治疗组明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者症状总积分比较(n=28，分，

2.3 2组不良反应及复发率比较

治疗期间，对照组有5例患者出现皮肤轻度潮红、灼热等不良反应，症状轻微，无需处理或中断治疗，不良反应发生率为17.86%；治疗组未出现不良反应。3月后随访患者的复发情况，其中对照组有11例复发，复发率为39.29%；治疗组仅有4例复发，复发率为14.29%；治疗组复发率明显低于对照组(P<0.05)。

3 讨论

糖皮质激素具有强而有力的抗炎特性，外用后可迅速缓解某些皮肤损害但同时引起一些炎症反应，如出现红肿、瘙痒等。然而大多数患者往往只关注它的治疗作用忽视其不良反应，某些厂家为了牟取经济利益甚至在护肤品中掺入激素，从而导致面部HDD患者较以往增多，现已成为皮肤科门诊常见病。目前HDD的具体发病机制尚未完全明确，朱睿等[4]通过兔模型研究表明外用糖皮质激素后可逐渐引起表皮变薄，并抑制真皮胶原纤维的合成。国外研究[5]表明，HDD皮肤变化主要为表皮变薄而引起皮肤屏障功能减弱，从而促进药物的吸收，皮肤屏障功能减弱后可通过活化IL-6、IL-1α等炎症细胞因子，形成恶性循环。研究[6]表明，长期局部应用强效糖皮质激素可导致患者表皮细胞糖皮质激素受体α与糖皮质激素的亲和力增强，使血管收缩并出现局部代谢产物的堆积，同时抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴功能。目前西医对于HDD的治疗手段主要是逐步减少至停用糖皮质激素，用弱效糖皮质激素过渡，或用他克莫司软膏、丁苯羟酸软膏等替代，或口服抗组胺药等，但临床疗效不尽人意，患者病情容易反复[7]。

祖国医学认为，面部HDD属“药毒”范畴，为风、热等药毒阻遏面部肌表而发病[8]。激素类药物性多辛燥、温热，误用、久用使药毒之邪滞留于面部皮肤，与外感风邪相合，郁结日久化热，热壅肌表，故见面色潮红灼热、毛细血管扩张；热毒之邪交阻于面部，使气血凝滞不通，临床表现为丘疹、粉刺；气血毒郁日久，燔灼阴液，气血不荣，肌肤失其濡养，故见瘙痒、斑疹、色素沉着、干燥脱屑等。此外，患者由于容貌受损而出现心绪烦乱焦虑，心火旺盛，进一步加重病情。而该病病变部位为面部，面部为诸阳之会，清代医家沈金鳌认为面部疾患当从阳明胃经施治，故投以加味白虎汤。白虎汤是清气分之祖方，方中生石膏性寒质重气轻，长于清热泻火除烦，可使蕴结于内之火热邪毒自肌表孔窍透出而解，明代缪希雍言其“为发斑、发疹之要品”；知母苦甘寒，苦能泻火于内，甘能滋阴生津，寒能助石膏清热；甘草、山药益气生津，防石膏、知母寒凉太过而使脾胃受损。为增强清热之效，故加入浮萍、绿豆衣，浮萍解毒透疹、祛风止痒，绿豆衣性寒，善清肌肤之热毒。生地、丹皮、赤芍为一组清血分的药物，是清热凉血的祖方犀角地黄汤去犀牛角后的主要药物，生地清营凉血以泄邪热，丹皮清热凉血以祛瘀，赤芍清血室热以通脉止痛。为增强清热凉血作用，故加入紫草清热凉血、润肤止痒。凌霄花、红花、金莲花等花类药质地轻扬条达，善活血化瘀，疏通孙络，亦可疏散外邪、治肌肤之疮，又可引药达头面部。长期服用清热类药物，易出现伤阴之弊，故加入玄参、制龟甲二味以滋阴。全方合奏清气解毒、凉血化斑之功。郑国祥等[9]研究表明，白虎汤能明显提高抗炎因子IL-10的水平，降低IL-6、TNF-α等促炎因子水平，发挥抗炎作用，且具有毒性低、毒副作用轻、临床加减灵活等优势，能有效防止或减轻长期使用糖皮质激素而可能出现的不良反应。

本研究结果显示，经过2个月的治疗，治疗组总有效率高于对照组，其皮损症状改善情况显著优于对照组，且治疗过程中未出现不良反应，3月后的复发率亦显著低于对照组；说明中西医联合治疗能有效改善HDD患者的皮损表现及疼痛、干燥等自觉症状，且无明显不良反应，复发率低。

综上所述，运用加味白虎汤口服联合他克莫司软膏外涂治疗面部HDD可有效减轻患者颜面部皮损症状，降低不良反应的发生，减少复发率，值得临床推广应用。