跨肺压-驱动压监测在急性呼吸窘迫综合征机械通气治疗中的临床应用研究进展

白塔娜 杨敬平

【摘要】因为多种因素导致患者呼吸窘迫这就是急性呼吸窘迫综合征。在治疗过程中需要接受呼吸支持，保护性通气策略已是共识。床旁监测跨肺压、驱动压等呼吸力学资料，并对呼吸机参数调节实施指导，可以有效的避免呼吸机相关性肺损伤产生。

【关键词】跨肺压-驱动压;急性呼吸窘迫综合征;机械通气

在临床危重症患者中，较为常见的并发症为急性呼吸窘迫综合征，导致患者的死亡率增高，对于患者的生命具有一定的威胁性，导致生存质量受到影响。急性呼吸窘迫综合征是较多间接和直接致伤的主要因素，损伤毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞导致的肺泡水肿、弥漫性肺间质，也会促使急性低氧性呼吸功能不全。在近几年中机械通气被认为是将死患者病死概率，但是因为正压机械通气使用不恰当，导致呼吸机相关性肺损伤的发生，还会促使病情加重。目前均进行广泛的临床研究和基础，寻找避免呼吸机相关性肺损伤差生的机械通气策略，减少肺容积、较多肺泡塌陷是病理生理改变呼吸机相关性肺损伤主要机制。20年以来，肺保护性通气策略属于机械通气主要中心，关于驱动压和跨肺压的临床应用是核心技术发展主要标志。

1跨肺压

1.1跨肺压的定义

根据△P的原理，经过呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）和限制性平台压（plateau pressure，Pplat）两个指标对临床调定通气参数进行指导，减少呼吸机相关性肺损伤发生。但是△P也会受到胸壁顺应的影响。根据相关研究显示，急性呼吸窘迫综合征患者胸壁弹性对于整个呼吸系统占据8%-66%的弹性。如果胸壁顺应性降低，大量胸壁损伤、胸腔积液、腹腔高压、大量腹水、严重肥胖和水肿等还有一部分的呼气末正压需要对增高的胸壁弹性阻力进行克服，还有常规水平的呼气末正压可能会促使肺部塌陷。对于胸内内压比较低的患者，如果有自主呼吸，其水平的呼气末正压会导致患者的肺部塌陷;对于部分胸腔内压较低的患者，如果患者可以自主呼吸，这个水平的呼气末正压也可能会差生肺部过度充气。所以对真正克服肺弹性阻力促进肺泡开放的作用力进行测定，也就是跨肺压，可以准确的定位呼气末正压。具体来说，PL是胸腔压和肺泡压的差值：

PL=肺泡压-胸腔内压  （10）

如果患者的气道没有阻塞、闭合，在静息状态下肺泡压等于气道压。在机械通气时，气道压可以在呼吸机上进行测量。测定胸腔内压对患者来说属于侵入性的方式，目前临床上使用食管压对胸内内压进行测定，其公式是：

PL=PAM-PES                       （11）

PES代表的是食管壓;PAM代表的是气道压。

2驱动压

2.1驱动压的定义

有学者研究显示，使用限制限制吸气平台压（plateau pressure，Pplat），≤30cmH20（1cmH2O=0.098kPa）、潮气量（Tidal volume，VT）=6ml/kg，的通气方式，但是还会导致呼吸机相关性肺损伤的发生。根据患者的理想体重选择对应的潮气量，主要是来自正常人肺通气和肺容量的各项指标和理想体重呈现的正比理论。随着研究不断发展，发现急性呼吸窘迫综合征患者因为较多病变范围、发病因素、严重程度，顺应性、肺容量和理想体重之间并没有正比，如果只根据理想体重实施计算，就可以对患者个体之间疾病变异程度差异护士，出现呼吸机相关性肺损伤。部分重症急性呼吸窘迫综合征患者，肺顺应性会不断下降，塌陷的肺泡也比较多，参与的通气肺泡会比较少，6ml/kg的潮气量为较大的潮气量，促使部分残留的正常肺泡逐渐膨胀。呼气末正压设定后会导致限制性平台压值影响，肺和胸廓的顺应性对于限制性平台压测定也具有影响性，评估限制性平台压具有一定的限制性。

2.2呼吸系统顺应性和潮气量、驱动压的关系

在急性呼吸窘迫综合征患者中，用在通气肺体积的减少会因为患者的不同出现差异。急性呼吸窘迫综合征患者可以使用在通气肺下降比例中，及时反映呼吸系统顺应性上。所以，经呼吸系统顺应性和过潮气量标准化，使用这种比率作为接受潮气量的肺功能大小指标，发展驱动压概念。呼吸系统顺应性的计算公式为：

CRs=VT/△P               （1）

即：△P =VT/CRs          （2）

（1）、（2）式中△P显示的是驱动压，CRS是呼吸系统顺应性。

在患者自主呼吸时，呼吸肌肉收缩会导致胸内压，这就是呼吸的驱动压，机械通气时，呼吸机会代替呼吸肌肉收缩而导致呼吸驱动压，在支持通气时，呼吸肌肉和呼吸机共同作用产生的呼吸驱动压，也就是呼吸系统总压力等于气道压和吸气肌作用产生压力只和：

Ptotal=PAw+PMus（3）

Ptotal是经呼吸系统压力，PMus是呼吸肌肉收缩产生的压力，PAw是气道压。

综上所述，急性呼吸窘迫综合征并不是单一的一种疾病，是由于多种不同病因导致的致死性、急性双肺弥漫性病变和低氧血症，具有较强的异质性的临床综合征。所以需要对急性呼吸窘迫综合征患者的病情特点实施个性化的机械通气。所以怎样实施个性化的机械通气，目前临床中并没有固定的调节方式，临床中根据急性呼吸窘迫综合征的疾病特点，综合PL、△P测定，同时联合电阻抗断层扫描、CT、超声等方式实施个性化设置通气参数，还需要应用俯卧位、肺复张等方式，才可以改善急性呼吸窘迫综合征预后，减少呼吸机相关性肺损伤发生。

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