丁家祥用小柴胡汤治疗肝胆疾病经验介绍

王玉瑾 丁家祥

【摘要】丁家祥主任医师系镇江市名老中医，其出生于中医世家，高中毕业随父亲丁树人学习中医，其父丁树人先生的《中医内科医案启迪》、《癌症治疗验方》等著述医案由其整理出版。50余载的临床经验使其技术日益精湛，尤其擅长治疗脾胃肝胆疾病及各种疑难杂症的诊治，临床善用小柴胡汤等经典方剂加减，并取得了很好的疗效。笔者通过跟师抄方学习、整理临床相关资料，现浅述其用小柴胡汤治疗肝胆疾病的经验。

【关键词】丁家祥;小柴胡汤;肝胆疾病;名医经验

基金项目：江苏省镇江市第二批老中医药专家学术经验继承项目（镇卫中医[2018]10号文）

小柴胡汤出自于《伤寒杂病论》，临床主要用于感冒、疟疾、急慢性肝炎、急慢性胆囊炎、急慢性胃炎、胸膜炎、乳腺炎等证属少阳证者，多以往来寒热，胸胁胀满，呕恶，脉弦为使用依据。小柴胡汤应用于肝胆疾病，可以疏解少阳，清胆和胃，扶正祛邪。丁师多年的工作发现，很多西医治疗效果不佳的患者，采用中医药治疗往往可以取得很好的疗效，尤其对于小柴胡汤治疗肝胆疾病效果给予了很高的评价，可以有效地缓解患者疾病症状，并且对小柴胡汤进行合理的加减，还能够提升治疗的效果。

近两年跟师学习，临床治疗的肝胆疾病患者中，以小柴胡汤加减治疗的主要是急慢性肝炎、肝硬化、急慢性胆囊炎、肝癌等类型患者，其中以急慢性胆囊炎患者数量最多。

对于急慢性胆囊炎患者，少数人会选择手术治疗，而大部分人则采取保守治疗态度，给予抗感染、解痉止痛等对症处理，但其中一部分患者并不能得到较为满意的治疗效果，此时，从中医角度去论治反而可以取得很好的疗效。小柴胡汤是《伤寒论》的经典名方，为治疗少阳病的主方，具有疏通枢机、和解少阳、清解表里、调和气血、调理脾胃、调畅三焦、扶正祛邪的功效。《伤寒论》第96条曰：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”很多胆囊炎患者就诊时会有口干、口苦、胸胁满闷不适、纳差、心烦易怒、腹痛、舌苔薄白、脉弦等症状，但较少出现往来寒热此典型症状，笔者初跟师学习时对选用小柴胡汤加减治疗存在疑惑。丁师告诫，临床应用不能生搬硬套，我们必须要在熟悉条文的基础上，深入理解条文背后真正的含义。《伤寒论》101 条云：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。从中可以看出，只需要有主症之一，不一定要具备所有脉症，即可予小柴胡汤治疗。临床治疗中，我们既要了解小柴胡汤的治疗原则，又要懂得灵活变通，从多方面看待问题。丁师认为，在临床应用上并不是满足所有的条件才能应用，只要具备主症之一或一部分，即可从少阳病证去解，邪犯少阳，胆火内郁，枢机不利，当和解少阳，调达枢机，小柴胡汤主之。丁师临床常用柴胡10-15g、黄芩6-10g、党参15g、半夏10g、甘草6g、生姜2g、大枣2g七味药为主方，疏利三焦，调达上下，宣通内外，和畅气机，以达和解之功。但少阳病势不定，变化多端，故需临证加减化裁，辨证用药。如烦渴较盛，加入天花粉、瓜蒌以生津清热除烦;疼痛伴有瘀者，加失笑散活血化瘀;肝气郁结，加陈皮、香附、枳壳、延胡索、川楝子疏肝理气;湿热较重者，或伴有结石者，加金钱草、海金沙、蒲公英、栀子增强清利湿热、排石功效;食欲不振、消化不良，加山楂、谷麦芽，以助消食导滞;如伴有息肉，则加入浙贝母、牡蛎、鳖甲等加强软坚散结之功;病程日久，损伤肝阴者，则加当归、白芍、麦冬等养血滋阴柔肝之品。水煎服，日一剂，早晚分服，一般10天为一疗程，一些患者第一疗程下去就可见症状明显缓解，而大多数患者则在第二或者第三疗程开始症状好转，坚持服用六个疗程后症状可基本消失，故丁师临床治疗胆囊炎极为推崇小柴胡汤。

肝炎有很多种，乙肝最常见，临床就诊的肝炎患者以乙型病毒性肝炎患者为主，多数患者已发展为肝硬化，甚至肝硬化失代偿期，多伴有长期低热、畏寒、乏力纳差、恶心呕吐、胁痛、腹胀、腹水、黄疸等症状。很多患者就诊时会有心理负担，有的怕被他人歧视，有的担心进展为肝硬化，甚至发生癌变，因此合理正确的健康宣教是治疗的第一步，丁师常花大量的时间与患者交谈，以协助配合后面的药物治疗。目前西医治疗上多以干扰素和核苷（酸）类药物为主，干扰素对于大多数国人来说，价格依然较为昂贵，疗程长，且副作用相对较多，而核苷（酸）类药物，长时间使用或不遵医嘱使用，存在耐药变异等风险，有些药物还可能产生较严重的肾毒性，故联合中药治疗是新的出路之一。丁师认为，肝炎是由正气亏虚、复感邪毒而引发，病情进展，肝脾失调、毒瘀互结并发肝硬化。本病多为虚实夹杂，治当扶正祛邪、疏肝健脾、活血化瘀、软肝散结，在小柴胡汤基础上，合理加减应用。小柴胡汤有和解少阳、扶正祛邪之效，在此方基础上，丁师常加入金钱草、海金沙、茵陈、车前子等利尿通淋，退黄;厚朴、青陈皮、香附、延胡索、枳实、郁金、川楝子等疏肝行气止痛;丹参、三七、赤芍、牡丹皮等活血化瘀，改善肝脏血液循环;后期肝硬化伴有腹水，多加入浙贝母、牡蛎、鳖甲软坚散结，猪茯苓、冬瓜皮，大腹皮利水消肿。有研究表明，小柴胡汤联合α-干扰素治疗慢性乙型肝炎的疗效优于α-干扰素单独治疗，在选取的42例患者中，观察组总疗效为95.2%，明显高于对照组的71.4%。研究结果还显示，两组不良反应较轻，发生率均为19.05%，说明小柴胡汤联合α-干扰素的安全性较高。[2]还有研究选取86例慢性乙型肝炎患者，随机分为观察组（小柴胡汤+恩替卡韦）和对照组（恩替卡韦），各43例，对比两组临床疗效。结果表明，观察组总有效率95.35%（41/43），与对照组总有效率76.74%（33/43）比较，显著升高（P<0.05）。表明小柴胡汤联合恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎效果优于单用恩替卡韦。以上研究都表明，小柴胡汤治疗肝炎不仅疗效好，安全性亦高。

肝癌患者，丁师认为多以正气亏虚为本，湿热瘀毒互结为标，治疗上应重视标本兼顾，攻补适宜。同时认为，肝癌的病位虽在肝，但最易损伤脾胃，故肝癌患者均可出现不同程度的脾虚证候，治疗时须认清正虚为本，重视脾胃，把健脾扶正始终放在较为重要的位置。丁师临床常用小柴胡汤联合六君子汤加减，以益气健脾，顾护其本。在固本的同时，加入清热解毒、活血化瘀、疏肝理气等“祛邪”之法。有研究表明，柴胡常用于湿热蕴结、热毒壅盛的肝癌，人参可用于脾胃气虚， 脾失运化的肝癌，甘草可用于中气不足、气血两亏的各种中晚期肿瘤，白术可用于脾失健运、水湿停滞的肝癌，故小柴胡汤联合六君子汤治疗肝癌有一定依据可循。在肝癌治疗中，丁师极为推崇白花蛇舌草。白花蛇舌草清热解毒， 散瘀除湿，2002版中药学课本中就明确指出，其有治疗慢性乙肝的作用。且有研究表明，白花蛇舌草注射液对原发性肝癌治疗有效率为175%，稳定率为625%，半年生存率600%，1年生存率275%，且白花蛇舌草注射液能很好地改善肝癌患者的疼痛、纳差、乏力、发热等症状，生活质量评分增加和稳定者占750%。

丁师多年的临床经验表明，小柴胡汤治疗肝胆疾病主要应用于急慢性肝炎、肝硬化、急慢性胆囊炎、肝癌等类型，合理加减运用可取得很好的疗效，有良好的开发前景，临床使用中值得我们投入更多的关注，应该更好的继承和发扬。

参考文献

[1]刘甜甜，姚魁武等.经方小柴胡汤论治冠心病证验[J].时珍国医国药，2019.30（9）：2216-2218.

[2] 连媛媛.小柴胡汤治疗慢性乙型肝炎的效果观察[J].中国民康医学，2019.31（11）：88-89、92.

[3]宗兴政，谭美春.小柴胡汤联合恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎的疗效观察[J].中外女性健康研究，2018.2（4）：107-108.

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[5]劉俊保，姚志伟.白花蛇舌草注射液对原发性肝癌的临床作用[J].医药论坛杂志，2004.25（15）：37.