浅谈如何降低腹腔镜胆囊切除术中胆道的损伤

赵锡文

云南省文山市人民医院,云南 文山 663000

1 术中"Rouviere沟” 的判断及应用

1924年，Henri Rouviere首次对这解剖标志做了描述，这个肝脏面可见的沟状裂隙是右侧肝蒂进入右肝的门户。在腹腔镜胆囊切除术中，人们可在腹腔镜下近距离观察到约78%的个体有清晰可见的Rouviere沟，其位置在胆囊颈部的右下方，肝门横沟的右侧，长2- 5cm (图1)。大部分个体的Rouviere沟是敞开的，沟内可见进入右肝实质的部分右肝蒂。部分个体的Rouviere沟几乎闭合，或者仅有很小的圆孔，其内看不到右侧的肝蒂(图2)，但有经验的术者仍可根据胆囊颈部右下方肝脏面的改变来确定Rouviere沟的位置。在解剖Calot三角时，沿Rouviere沟做一延长线， 在此延长线以.上的部分即为“安全的肝胆三角”，自后侧切开肝胆三角表面的后腹膜，在延长线的上方分离进入胆囊窝，如此即可避开所有的胆管结构。由于Rouviere沟延长线是右肝管所在的平面，如果胆总管被误认为“胆囊管”，则胆总管一胆囊壶腹交界部不可能被提离至Rouviere沟延长线以上;相反，当游离的胆囊壶腹一胆囊管交界部可被提离至Rouviere沟延长线_上方时，胆囊管的真实性即可得到确认[1]。

图1 位于胆囊右下方肝脏面的Rouviere 沟，其内可见右侧的肝蒂(取自腹腔镜手术)图2 几近闭合的Rouviere沟，肝表面仅留有一小圆孔(取自腹腔镜手术)

2 尽量展开三角区，尽量掏空三角区

是指术者左手持胆囊抓钳夹住胆囊壶腹与胆囊体交界处，将胆囊推向患者右肩方向，将Calot三角区展开。此时我们可以看到Calot3角分为前三角及后三角，后三角相对比较重要，因为后三角一般炎症粘连不严重，而且容易观察到胆道的解剖变异。Calot三角区展开后术者就开始用电钩，结合分离鉗、吸引管解剖Calot三角区了，解剖的最终目标是将三角区掏空，只剩下胆囊管及胆囊动脉为止，也就是我们常说的“象鼻征”[2]。

3 不轻易断任何管道

是指术者解剖出的任何管道，再没有判断清楚是什么管道的情况下不能断掉。断管道很简单，但是万一断错了，处理起来就很麻烦了。“切胆跟胆走”，这点很重要。指术者在行胆囊切除术时要紧贴胆囊解剖离断，特别是Calot三角区，因为Calot三角区容易有副肝管及迷走胆管，不紧贴胆囊，解剖离断容易误伤。

4 辨清每一条管道

术者不能仅凭经验来判断管道的性质，有时经验会害死人。而要有客观的依据支持，如胆囊管必然一端与肝外胆管相连，另- -端与胆囊相连，胆囊端要解剖干净，即:胆囊管与胆囊壶腹连接处的一周(前、后、上、下)要解剖干净，看到胆囊壁。再如胆囊动脉必须确认进入胆囊壁而不是进入肝脏后才能夹闭电凝烧断，而且夹闭时要尽量靠近胆囊壁[3]。

5 牵拉胆囊不能太用力

指术者牵拉胆囊时不能太用力，以防将肝外胆管牵拉成角，上夹时容易损伤。另一-方面.上夹时要看到夹子的两个头端，还要放松胆囊的牵引，使肝外胆管恢复原位，上夹时胆囊管残端要留5mm左右，首先要保证肝外胆管的安全，遇到胆囊管较短，胆囊侧如果不够上夹就不用勉强上夹了，因为要保证剪断胆囊管后胆囊管残端_上的夹子稳固不易脱落。

6 术中遇到意外出血的情况

此时术者不能慌张，要沉着冷静，千万不能在血泊中盲目.上夹钳夹止血，以免误伤胆道。方法是先用右手持分离鉗夹住出血点约5分钟，让出血减少，同时左手持负压吸引管吸净积血。然后再换左手持分离鉗夹住出血点，看清楚出血的血管后适当分离，再上夹止血。如果实在显露不清楚，可以让助手再打一-个孔，让助手把胆囊牵开，这样就可以从容应对了[4]。

7 注意肝外胆管解剖变异的情况:

常见的肝外胆管解剖变异有:左右肝管在肝外低位汇合，胆囊管汇入右肝管或者汇入左右肝管汇合处，或者右后叶胆管单独汇入肝总管，此时不小心就会把右肝管或者右后叶胆管误认为是胆囊管而损伤。较少的肝外胆管解剖变异是纤细的胆囊管及肝外胆管，Calot三角区内粗大的右肝动脉紧贴胆囊管，此时不小心就会将胆囊管误认为胆囊动脉前支或者胆囊动脉主干，而将肝右动脉误认为胆囊管，导致电凝灼伤肝外胆管和误伤肝右动脉。还有多根肝外胆管的情况，曾经遇到过一例肝右前叶胆管，肝右后叶胆管，左肝管单独发出，在胰腺内才汇合的病例，且胆囊管汇入左肝管，此时也容易误伤胆道。

8 适时中转开腹

技术再好的腔镜医生，也不能保证百分之.百的腹腔镜胆囊切除术成功率，中转开腹并不是手术的失败，而只是手术方式的改变。相反，如果不适时中转开腹，就可能导致胆道损伤的发生。一般情况下，如果腹腔镜胆囊切除术30分钟没有进展，就要考虑中转开腹。中转开腹永远是低标准的。有的腔镜外科医生碍于情面，硬着头皮做下去，将会导致不可挽回的损伤。我们心中要有一个观点，就是不能把微创变成巨创，患者的胆道零损伤，顺利康复才是我们追求的目标。所以，腔镜外科医生必须要有很好的开腹手术的基础和经验，如果你连开腹手术都做不好，那千万不要仓促.上阵去做腹腔镜[5]。

以上是我对腹腔镜胆囊切除术中如何降低胆道损伤发生率的比较浅显的经验分享，希望对同道们有所帮助，不足之处也希望同道们积极批评指正。毕竟，患者的安全是我们共同追求的终极目标。