症状性椎⁃基底动脉重度狭窄或闭塞致后循环缺血性卒中的血管重建治疗

李琪 孙杨 王本琳 佟小光

后循环缺血性卒中约占全部缺血性卒中的20%，具有较高的病残率和病死率［1］。慢性椎⁃基底动脉狭窄致后循环缺血性卒中若不及时治疗，易出现灾难性小脑或脑干缺血性卒中，病死率>70%［2］。慢性椎⁃基底动脉狭窄致后循环缺血性卒中仍是目前临床治疗的难点，本研究对近3年天津市环湖医院收治的11例慢性双侧椎⁃基底动脉重度狭窄或闭塞致后循环缺血性卒中患者实施血管重建治疗，评价该术式的可行性和安全性，以为临床治疗此类疾病提供参考。

资料与方法

一、临床资料

1.纳入标准（1）参照华法林⁃阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄研究（WASID）标准［3］，经CTA证实椎⁃基底动脉重度狭窄（狭窄率>70%）或闭塞。（2）发病时间≥2周。（3）经规范内科治疗后仍有后循环短暂性脑缺血发作（TIA）或缺血性卒中，如反复发作的头晕、视物模糊、行走不稳、构音障碍等，或者MRI证实后循环梗死。（4）参照美国介入和治疗性神经放射学学会（ASITN）/美国介入放射学学会（SIR）标准［4］，经DSA证实侧支循环分级<3级。（5）灌注成像（PWI）显示后循环供血区存在广泛低灌注。（6）所有患者及其家属均对手术方案知情同意并签署知情同意书。

2.排除标准（1）因血管炎、放射性因素等造成的非动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄或闭塞。（2）存在阿司匹林等相关药物禁忌证。（3）合并心脏病等其他严重疾病，一般状况较差，无法耐受全身麻醉手术。（4）合并脑肿瘤、脑出血、非椎⁃基底动脉系统缺血性卒中。（5）年龄≥80岁。

3.一般资料选择2018年1月至2021年1月在天津市环湖医院神经外科采用血管搭桥术的慢性双侧椎⁃基底动脉重度狭窄或闭塞致后循环缺血性卒中患者共11例，男性10例，女性1例；年龄为50~65岁，中位年龄57岁；发病至手术时间2~8个月，中位时间3个月；临床主要表现为头晕占8/11，肢体无力占6/11，共济失调占3/11，构音障碍占2/11，饮水呛咳和肢体麻木各占1/11；既往合并高血压占10/11、糖尿病占4/11、高脂血症占3/11、冠心病占2/11，以及吸烟史占11/11、重度饮酒史占2/11；入院时改良Rankin量表（mRS）评分1~3，中位评分2。MRI证实存在椎⁃基底动脉分布区梗死，梗死部位分别位于小脑半球占9/11，脑桥和桥臂各占3/11，丘脑占1/11。CTA确定血管狭窄或闭塞部位，分别位于基底动脉（BA）占2/11，双侧椎动脉（VA）V4段⁃基底动脉串联病变占1/11，双侧椎动脉颅内段占2/11、颅外段占1/11，一侧椎动脉颅内段合并对侧颅外段占4/11，一侧椎动脉起始部闭塞合并另一侧椎动脉纤细占1/11；狭窄率85%~100%，平均（96.35±5.11）%。DSA明确侧支代偿情况，代偿血管分别为后交通动脉（PCoA）占7/11，小脑软膜吻合［包括小脑后下动脉（PICA）、小脑前下动脉（AICA）和小脑上动脉（SCA）］占5/11，颈升动脉（AA）占4/11，大脑软膜吻合［大脑中动脉（MCA）⁃大脑后动脉（PCA）］占3/11，脊髓前动脉（ASA）占1/11。11例慢性双侧椎⁃基底动脉重度狭窄或闭塞致后循环缺血性卒中患者的临床资料参见表1。

表1 11例慢性双侧椎⁃基底动脉重度狭窄或闭塞致后循环缺血性卒中患者的临床资料Table 1.Clinical data of 11 patients with chronic bilateral severe vertebro⁃basilar artery steno⁃occlusion with posterior circulation ischemic stroke

二、研究方法

1.血管搭桥术本组主要采取枕动脉（OA）⁃VA搭桥术、颈外动脉（ECA）⁃桡动脉（RA）⁃VA搭桥术、OA⁃PICA/AICA搭桥术、颞浅动脉（STA）⁃PCA/SCA搭桥术等后循环血管重建术。（1）OA⁃VA搭桥术：用于双侧椎动脉起始部或颅外段狭窄或闭塞，通过枕动脉向后循环代偿供血，采取经远外侧入路，患者侧俯卧位，手术切口呈倒“L”形，起自C3横突水平向上至胸锁乳突肌后缘前方，转向内侧沿上项线至枕骨隆突表面；皮瓣翻向下内侧，胸锁乳突肌翻向乳突前方，切开头夹肌，乳突下方切断头最长肌，翻向下内侧，二腹肌后腹下方附近分离枕动脉并向远端游离，长度3~5 cm，覆盖罂粟碱盐水棉条备用；自上项线处切断头半棘肌，翻向中线侧，显露枕下三角，整体游离并移除上斜肌，下斜肌、头后大小直肌亦翻向中线侧，显露椎动脉，椎动脉大多被枕后静脉丛包绕，需将寰椎（C1）椎板上、枕骨大孔和寰枕筋膜处覆盖的静脉丛切开，充分游离椎动脉，必要时磨除部分C1骨质；枕动脉吻合端移除外膜，阻断椎动脉，切开三角形吻合口，将枕动脉与椎动脉吻合，血流朝向颅内（图1）。（2）ECA⁃RA⁃VA搭桥术：用于双侧椎动脉闭塞，通过颈外动脉向后循环代偿供血，首先切取桡动脉，患者平卧位，头偏向对侧，对侧上肢外展位，前臂纵行切开皮肤及皮下，肌间分离显露桡动脉，选取中段长约20 cm为移植段，离断细小分支结扎，两端切断，将切取的桡动脉浸泡在罂粟碱溶液+低分子量肝素溶液中备用，前臂逐层缝合包扎并留置皮下引流管。切取桡动脉的同时患者仰卧位，头偏向对侧，标记同侧胸锁乳突肌前缘斜行手术切口，分离颈外侧肌群，向外侧牵拉胸锁乳突肌，显露颈动脉鞘，游离同侧颈总动脉、颈外动脉、颈内动脉、颈静脉，分离颈深部肌群包括颈长肌、头长肌、头前直肌、头外侧直肌等，显露C3~5横突，磨除横突骨质，充分显露同侧椎动脉，临时阻断同侧椎动脉上下端，将移植的桡动脉远端与椎动脉端侧吻合、桡动脉近端与颈外动脉端侧吻合（图2）。（3）OA⁃PICA/AICA搭桥术：用于椎动脉颅内段闭塞、PWI显示小脑后下动脉供血区低灌注，采取远外侧入路，枕动脉显露、椎动脉游离同前，所需枕动脉的长度依据小脑后下动脉位置，大多分离至上项线即可；再根据小脑后下动脉位置确定颅骨切开范围，位置较高者骨瓣上方可开至上项线，位置较低者骨瓣开至下项线即可，下方至枕骨大孔、内侧至接近中线、外侧至乙状窦后，以寰枕关节后方为中心“C”形切开颅后窝小脑硬膜，释放脑脊液，悬吊硬脑膜，翻向外侧，可见椎动脉入颅处；分离小脑后下动脉，尽可能靠近远端，由于小脑后下动脉起始部发出小分支给延髓背外侧供血，吻合部位尽量靠近起始部，与枕动脉等直径切口，二者间断缝合。若经影像学检查小脑后下动脉不显影或不适宜作受体血管，可同样采取此入路，显露小脑前下动脉，行OA⁃AICA搭桥术（图3）。（4）STA⁃PCA/SCA搭桥术：用于基底动脉重度狭窄或闭塞，采取经颞前入路，患者仰卧位，头向对侧转约30°，颧弓上做弧形切口，长约20 cm，分离颞浅动脉主干及额支，离断额支，阻断备用，筋膜间分离皮瓣，显露并离断颧弓，将颞肌连同颧弓一同翻下，骨瓣成形后，磨除蝶骨嵴，骨窗达前中颅底，充分分离外侧裂，将颞极牵向后上方，显露大脑后动脉、小脑上动脉、动眼神经。通常将颞浅动脉与大脑后动脉P2段吻合，若结合术前DSA及术中触及的血管弹性显示大脑后动脉粥样硬化斑块明显，也可将颞浅动脉与小脑上动脉吻合（图4）。术中吲哚菁绿荧光血管造影术（ICGA）以及术后7 d复查DSA或CTA观察桥血管通畅情况。

图1 男性患者（例11），52岁，临床诊断为左椎动脉颅外段闭塞,右椎动脉颅内段闭塞、颅外段狭窄，高血压，行左OA⁃VA搭桥术1a术前横断面DWI显示，双侧小脑半球软化灶（箭头所示）1b术前CTA显示左椎动脉颅外段闭塞，右椎动脉颅内段闭塞、颅外段狭窄1c~1f术前DSA显示双侧后交通动脉、颈升动脉部分代偿（箭头所示）1g术前PWI显示，双侧小脑半球及双侧枕叶低灌注，MTT、TTP延迟1h描记枕动脉走行，做倒“L”形远外侧入路切口1i术中枕动脉与椎动脉吻合1j术后7 d复查PWI显示双侧小脑半球及枕叶灌注改善1k术后7 d复查DSA可见椎⁃基底动脉显影1l术后6个月复查CTA显示桥血管通畅Figure 1 A 52⁃year⁃old man with a diagnosis of extracranial occlusion of left VA,intracranial occlusion of right VA,extracranial stenosis of right VA and hypertension underwent left OA⁃VA anastomosis Preoperative axial DWI showed focus of malacia in bilateral cerebellar hemispheres(arrows indicate,Panel 1a).Preoperative CTA showed stenosis and occlusion in the intra⁃and extracranial segments of bilateral VAs(Panel 1b).Preoperative DSA showed bilateral PCoA and AA provided partial compensation(arrows indicate,Panel 1c-1f).Preoperative PWI showed hypoperfusion in bilateral cerebellar hemispheres,the MTT and TTP were delayed(Panel 1g).The course of OA was traced and an iverted"L"shaped distal lateral approach incision was made(Panel 1h).Intraoperative OA⁃VA anastomosis(Panel 1i).Postoperative PWI 7 d after operation showed perfusion improved apparently in bilateral cerebellar hemispheres and occipital lobes(Panel 1j).Postoperative DSA 7 d after operation showed visualization of VA and BA(Panel 1k).CTA of 6 months after operation showed graft vessel patency(Panel 1l).

图2 男性患者（例8），54岁，临床诊断为左椎动脉近端闭塞，右椎动脉远端闭塞，高血压，行左ECA⁃RA⁃VA搭桥术2a术前DWI显示，左侧小脑半球软化灶（箭头所示）2b术前CTA显示，左椎动脉近端和右椎动脉远端闭塞2c~2f术前DSA显示左后交通动脉和右颈升动脉部分代偿（箭头所示）2g术前PWI显示，双侧小脑半球和枕叶低灌注，MTT、TTP延迟2h术中标记同侧胸锁乳突肌前缘斜行手术切口2i术中颈外动脉⁃桡动脉⁃椎动脉吻合2j术中ICGA显示桥血管吻合口通畅2k术后7 d复查PWI显示左侧小脑半球及双侧枕叶灌注明显改善2l术后6个月复查CTA显示桥血管通畅Figure 2 A 54⁃year⁃old man(Case 8)with a diagnosis of left proximal VA occlusion,right distal VA occlusion and hypertension underwent left ECA⁃RA⁃VA anastomosis Preoperative axial DWI showed focus of malacia in left cerebellar hemispheres(arrow indicates,Panel 2a).Preoperative CTA showed occlusion in the proximal end of left VA and distal end of right VA(Panel 2b).Preoperative DSA showed left PCoA and right AA provided partial compensation(arrows indicate,Panel 2c-2f).Preoperative PWI showed hypoperfusion in bilateral cerebellar hemispheres and occipital lobes,the MTT and TTP were delayed(Panel 2g).Surgical incisions of anterior margin of sternoclerdomastoid(Panel 2h).Intraoperative vascular anastomosis(Panel 2i). Intraoperative ICGA showed anastomosis patency(Panel 2j).Postoperative PWI 7 d after operation showed perfusion improved appearently in left cerebral hemisphere and bilateral occipital lobes(Panel 2k).CTA of 6 months after operation showed graft vessel patency(Panel 2l).

图3 男性患者（例4），63岁，临床诊断为双侧椎动脉V4段闭塞，行OA⁃AICA搭桥术3a术前横断面DWI显示，右侧小脑高信号（箭头所示），提示急性期梗死灶3b~3d术前DSA显示双侧椎动脉闭塞（粗箭头所示），侧支循环经后交通动脉、脊髓前动脉代偿（细箭头所示）3e术前CTA显示，双侧椎动脉颅内段断续显影，考虑不全闭塞（箭头所示）3f描记枕动脉走行，做倒“L”形远外侧入路切口3g术中行枕动脉与小脑前下动脉端侧吻合3h术后7 d复查DSA，显示桥血管正常，基底动脉显影良好3i术后6个月复查DSA三维重建，吻合效果良好Figure 3 A 63⁃year⁃old man(Case 4)with severe stenosis at the V4 segments of bilateral VAs underwent the OA⁃AICA anastomosis Preoperative axial DWI showed progressive infarction in the right cerebellum(arrow indicates,Panel 3a).Preoperative DSA showed bilateral VAs occlusion(thick arrows indicate)and collaterals compensated partial flow through PCoA and ASA(thin arrows indicate,Panel 3b-3d).Preoperative CTA showed intracranial segment of bilateral VAs were discontinuous,considering incomplete occlusion(arrows indicate,Panel 3e).Iverted"L"type surgical incision for far lateral approach(Panel 3f).OA⁃AICA anastomosis(Panel 3g).DSA of 7 d after operation showed graft vessel and BA was normal(Panel 3h).DSA of 6 months after operation showed effect of anastomosis was well(Panel 3i).

图4 男性患者（例3），62岁，临床诊断为椎⁃基底动脉交界处重度狭窄，高血压，行右STA⁃SCA搭桥术4a术前CTA显示椎⁃基底动脉交界处重度狭窄（箭头所示）4b~4e术前DSA显示右侧小脑软膜吻合提供少量代偿4f术中颧弓上做弧形切口4g术中ICGA显示桥血管通畅4h术后6个月复查CTA显示桥血管通畅Figure 4 A 62⁃year⁃old man(Case 3)with a diagnosis of severe stenosis in the vertebro⁃basilar junction and hypertension underwent right STA⁃SCA anastomosis Preoperative CTA showed severe stenosis at vertebro⁃basilar junction(arrow indicates,Panel 4a).Preoperative DSA showed right cerebellar pial collateral provided a small amount of compensation(Panel 4b-4e).An arc incision was made on the zygomatic arch(Panel 4f).Intraoperative ICGA showed anastomosis patency(Panel 4g).CTA of 6 months after operation showed vascular patency(Panel 4h).

2.围手术期处理术前予阿司匹林100 mg/d口服，连续超过5 d。拟行桡动脉移植的患者术前经DSA和Allen试验确保桡动脉无明显斑块、狭窄，以及移植后不会造成肢端缺血、坏死。术前1 d血管超声描记颞浅动脉、枕动脉、桡动脉走行。术后严格控制血压（收缩压120~140 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa），防治缺血⁃再灌注损伤。术后继续予阿司匹林100 mg/d口服，持续1年。

3.预后评价出院后采取门诊和电话随访，所有患者均于出院时和随访期间采用mRS量表评价预后，评分0~1为预后良好、2~3为预后中等、4~5为预后不良［5］。术后6个月复查CTA观察桥血管长期通畅性。随访期间观察有无短暂性脑缺血发作或缺血性卒中复发。

结 果

本组11例患者顺利完成血管搭桥术，术中ICGA均显示桥血管通畅。3例术后即刻复查DSA，2例桥血管通畅；1例（例2）颞浅动脉分别吻合大脑后动脉和小脑上动脉，大脑后动脉吻合支闭塞，考虑血流动力学尚不稳定，3 d后复查CTA显示2支桥血管均通畅。本研究有9例术后3~14 d复查DSA、2例复查CTA，均显示桥血管通畅，向后循环供血良好。本组有9例术后2~6 d行PWI检查、1例术后10 d行CT灌注成像（CTP）检查，9例脑灌注较术前明显改善，达到或接近未缺血部位的灌注水平、1例脑灌注较术前改善不明显，余1例因自身原因未检查脑灌注。

2例术后并发肺部感染，予痰培养阳性敏感的抗生素静脉滴注持续约1周后好转，其中1例症状较严重者同时行气管切开，病情好转；1例行腰椎穿刺脑脊液检查提示感染可能，但脑脊液细菌培养呈阴性，予间断腰椎穿刺并头孢曲松静脉滴注持续约1周，病情好转。

本组患者出院时mRS评分0~3，中位评分为1。术后随访3~18个月，平均8个月，9例预后良好（mRS评分为0~1）、2例预后中等（mRS评分为2~3），未再出现短暂性脑缺血发作或缺血性卒中。本组有7例患者行门诊影像学（CTA）随访，显示桥血管通畅，前循环向后循环供血良好。

讨 论

约1/4后循环缺血性卒中的病理生理学机制为椎⁃基底动脉狭窄或闭塞［6］。动脉粥样硬化是椎⁃基底动脉狭窄或闭塞的重要病因。新英格兰医学中心后循环登记（NEMC⁃PCR）研究显示，后循环动脉粥样硬化病变通常为多发病变，如串联病变、长节段病变及路径迂曲病变等，因此复发率高，血管内介入治疗困难［7⁃9］。

侧支代偿作为疾病预后的影响因素，对神经外科医师把握手术指征具有重要意义。本研究结果显示，后交通动脉是最常见的侧支代偿，占7/11，小脑软膜吻合（包括小脑后下动脉、小脑前下动脉和小脑上动脉）亦较常见，占5/11，但此种方式并不可靠，难以单独充分发挥代偿作用；对于椎动脉闭塞患者，颈升动脉常发挥重要代偿作用，占4/11，应引起神经外科医师的重视。

1946年，Kubik和Adams［10］发表了里程碑文献，首次报告18例基底动脉闭塞患者，使神经外科医师逐渐认识到椎⁃基底动脉闭塞常伴随灾难性后果。研究显示，慢性动脉粥样硬化性椎⁃基底动脉闭塞患者尽管予以药物治疗，2年内缺血性卒中复发率仍达10%~15%［3，11⁃14］。Lindsberg等［15］进行为期2.8年的随访研究显示，经静脉溶栓治疗后，仅30%基底动脉闭塞患者预后较满意（mRS评分0~2）。众多学者就血管内介入治疗在慢性椎⁃基底动脉重度狭窄或闭塞中的应用进行了有益尝试，但也面临着诸如脑血管痉挛、支架内再狭窄、血管破裂出血、血栓脱落、高灌注综合征、血栓形成、穿支动脉闭塞等并发症以及手术风险高等弊端。例如，Dashti等［16］采用Wingspan支架治疗9例基底动脉闭塞患者，8例患者血管成功再通：4例出现围手术期并发症，包括动脉夹层2例、支架内血栓1例、穿孔1例；4例死亡，其中2例死于围手术期并发症。

血管内支架植入术在椎动脉狭窄病变中得到广泛应用，但研究显示，椎动脉起始部粥样硬化性狭 窄 行 支 架 植 入 术 后 再 狭 窄 率 为10%~45%［17⁃18］。Edgell等［19］的多中心研究纳入148例椎动脉起始部支架植入术患者，术后平均随访8.5个月，再狭窄（≥50%）率为15.5%（9/58）；而且，与椎动脉颅外段狭窄相比，椎动脉颅内段狭窄患者围手术期缺血性卒中复发率和病死率更高。由此可见，血管内介入治疗在双侧或优势侧椎动脉重度狭窄或闭塞病变特别是后循环常见的串联病变、长节段病变和路径迂曲病变方面仍有其局限性。

本研究分别采取OA⁃VA搭桥术、ECA⁃RA⁃VA搭桥术、OA⁃PICA/AICA搭桥术、STA⁃PCA/SCA搭桥术等后循环血管重建术治疗慢性椎⁃基底动脉重度狭窄或闭塞，为此类疾病的治疗提供了可行方案。应注意的是：（1）术前和术后均需服用阿司匹林，避免桥血管血栓形成。1例（例2）术后即刻发生桥血管闭塞，术后3天复查CTA又显示桥血管通畅，考虑是由于血管搭桥术后短时间内血流动力学不稳定。（2）移植桡动脉前需行DSA和Allen试验，明确供体动脉条件且避免出现前臂缺血、坏死。（3）为避免出现血管痉挛，较少采用颌内动脉作为供体，移植桡动脉时，多采取打结离断主干小分支血管直至取下桡动脉，避免双极电凝，分离枕动脉时亦应尽可能避免损伤。（4）关于低流量或高流量搭桥的选择，同样是与椎动脉端侧吻合，既有低流量搭桥，亦有移植桡动脉的高流量搭桥，这主要根据术前血流储备能力和缺血严重程度进行综合判断，如果血管搭桥术目的仅是补充血流量，低流量搭桥即可满足，如果是替代优势侧椎动脉，则需高流量搭桥。（5）后循环搭桥术的难点在于手术入路的选择，供体和受体动脉无法充分显露，从而影响手术效果，本研究综合采用经远外侧、颞前入路等方式，这需要结合术前影像学资料、供体动脉与受体动脉之间距离综合判断。（6）术中血管吻合时需罂粟碱盐水反复冲洗管腔，避免桥血管血栓形成，血管吻合后即刻行ICGA造影，若出现显影不良或无法显影证实桥血管血栓形成（多位于吻合口位置），需即刻修整或重新吻合。

1976年，Ausman等［20］完成首例OA⁃PICA搭 桥术，之后陆续开展STA⁃SCA等多种搭桥术。尽管后循环血管重建术较前循环血管重建术难度略大，但若经过熟练培训，后循环血管重建术仍是治疗慢性症状性椎⁃基底动脉重度狭窄或闭塞的安全、可靠的方法。我们在临床实践中还面临诸如颅底肿瘤严重浸润压迫后循环、椎⁃基底动脉巨大夹层动脉瘤等诸多治疗上的棘手问题，后循环血管重建术具有广阔的应用前景，值得进一步研究。

综上所述，对于慢性双侧椎⁃基底动脉重度狭窄或闭塞，针对不同的病变部位采取相应的后循环血管重建术，安全、有效，但是本研究样本量较小，尚有待大样本的随机对照试验进一步验证。

利益冲突无