外科手术治疗初次介入栓塞术后复发颅内动脉瘤

黄戈 孙杨 刘洁 佟小光

随着介入材料和器械的发展与进步，血管内介入栓塞治疗业已成为颅内动脉瘤的主流治疗方法。国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验（ISAT）显示，约26%行介入栓塞术的颅内动脉瘤脑血管造影显示颈部残留，8%栓塞后再充盈［1⁃2］。虽然部分介入栓塞术后复发动脉瘤可再次通过介入栓塞术进行补救，但仍有相当比例的病例需外科手术治疗。与初次行介入栓塞术的动脉瘤相比，复发动脉瘤有不同的结构特点，给神经外科医师带来巨大考验。天津市环湖医院近年对15例初次介入栓塞术后复发的颅内动脉瘤患者再次行外科手术治疗，总结经验，以为神经外科同道提供指导。

资料与方法

一、临床资料

1.纳入与排除标准（1）经CTA或DSA证实为颅内动脉瘤介入栓塞术后复发。（2）具备再次外科手术指征：①残留动脉瘤体积>整体动脉瘤体积的20%。②动脉瘤再生长，特别是形态不规则或有分叶。③动脉瘤颈有进展趋势。④动脉瘤有新的子囊。⑤动脉瘤再次破裂出血。⑥动脉瘤有占位效应。⑦弹簧圈移位。（3）年龄18~80岁。（4）临床资料与随访资料完整。（5）排除合并严重系统性疾病而无法耐受手术、精神异常或无手术意愿的患者。

2.一般资料选择2014年6月至2019年6月在天津市环湖医院神经外科住院治疗的初次介入栓塞术后复发而再次外科手术治疗的颅内动脉瘤患者共15例，男性7例，女性8例；年龄35~74岁，平均为54岁；复发时首发症状为蛛网膜下腔出血10例，肢体乏力、视物模糊、面部麻木各1例，体检复查发现2例；介入栓塞术至外科手术时间1~120个月，平均为29个月。术前DSA显示，15例计15个介入栓塞术后复发动脉瘤，分别位于前交通动脉（ACoA，1例），大脑中动脉瘤（MCA，2例），颈内动脉（ICA）海绵窦段（1例）、床突上段（2例）和后交通段（5例），基底动脉（BA，2例），小脑后下动脉（PICA，2例）；5例为巨大动脉瘤（直径>25 mm），3例为大动脉瘤（直径10~25 mm），7例为小动脉瘤（直径<10 mm）。介入栓塞术后动脉瘤栓塞程度采用Raymond⁃Roy栓塞分级（RROC）标准［3］，1级10例，2级5例；支架辅助栓塞9例，单纯栓塞6例；弹簧圈压缩变形需再次手术7例，动脉瘤再生长需再次手术8例。15例介入栓塞术后复发动脉瘤患者的临床资料详见表1，2。

表1 15例介入栓塞术后复发动脉瘤患者的基本情况Tabe 1. Clinical data of 15 patients with recurrent intracranial aneurysm after interventional embolization

二、研究方法

1.手术方法及入路（1）常规经翼点入路：前循环动脉瘤采取常规翼点入路，患者全身麻醉，仰卧位，头部高于胸部，头偏向一侧，偏斜角度为30°~60°、后仰角度20°，使颧弓处于最高点；做动脉瘤侧额颞部弧形头皮切口，长度为15~20 cm，切口起自耳屏前1 cm、颧弓上缘，垂直向上至颞线后转向前上方，止于发际内中线旁，皮肌瓣翻向颞侧，先于额骨颧突后钻关键孔，以铣刀开骨瓣，骨瓣前沿达颅前窝底，颞底部尽量靠近颅中窝底，咬平蝶骨嵴，脑膜中动脉分支断裂后妥善电凝止血，剪开硬脑膜，分离外侧裂，牵开额叶，解剖视交叉池、颈动脉池，临时阻断颈内载瘤动脉近端，显露近端和远端瘤颈，试夹瘤颈，游离、控制瘤体，调整动脉瘤夹，吲哚菁绿荧光血管造影术（ICGA）确认动脉瘤腔不显影后常规关颅。（2）经远外侧入路：小脑后下动脉瘤采取经远外侧入路，患者全身麻醉，取3/4侧俯卧位，上身抬高20°~30°，头顶略下垂，展开寰枕关节且保持于乳突水平，屈颈至颌下三指，同侧肩部略向前下牵拉；手术切口为倒“L”形，朝向中线，上起自枕外粗隆上外2 cm（枕动脉皮下段内侧），向外侧略斜行至乳突切迹水平，向下拐向中线，止于C2~3水平旁中线中外1/2处；术前触及枕动脉（OA）皮下段位置（约上项线中外1/3处），至乳突二腹肌沟连线，可大致描记枕动脉肌间段走行，于枕动脉与切口相交处切开皮肤，分离枕动脉皮下段及分支，避免损伤或切断，吻合前保持枕动脉通畅；游离皮瓣翻向中线，尽量保留肌肉筋膜完整，便于辨认各层肌纤维走行；枕部肌肉按其走行方向牵开，适当保留部分肌肉肌腱止点及筋膜，以备关颅时肌肉解剖性复位缝合。于上项线肌腱附着点以下断开外侧胸锁乳突肌、耳后提肌及中线侧斜方肌，胸锁乳突肌、耳后提肌翻向外侧，斜方肌翻向内侧，可显露头夹肌与部分半棘肌，枕动脉肌间段位于头夹肌与半棘肌之间；辨认头夹肌（肌纤维向外上斜行），于上项线外1/3及乳突基部止点处断开下翻，下翻该肌肉时，注意保护颈深筋膜下枕动脉肌间段，充分游离枕动脉后，将其部分上拉至切口外便于开颅，并保持其通畅。半棘肌切开后翻向中线侧，翻起后可显露枕下三角结构，自下项线切开向内下翻开头后大直肌和头后小直肌，外翻上斜肌，下斜肌悬吊下拉显露上半寰椎（C1）后弓，仔细分离枕下三角显露椎动脉（VA）V3段；枕下开颅骨瓣范围外下侧需至乙状窦，部分磨除枕髁上内侧及颈静脉结节后部显露乙状窦水平部；骨瓣内侧至枕骨大孔，下方咬除部分C1后弓，骨瓣上缘在上项线以下即可（必要时骨瓣上沿显露横窦）；硬脑膜自C1上缘向上剪开，弧形拐向乙状窦内侧缘，充分悬吊硬膜缘，剪开硬脑膜，暴露小脑后下动脉尾襻，最后以10⁃0缝线将枕动脉与小脑后下动脉端侧吻合。（3）经颞颧入路：高位后循环动脉瘤采取经颞颧入路，患者全身麻醉，仰卧位，头转向健侧；患侧肩部稍垫高，皮肤切口自额部中线沿发际向患侧经耳前至颧弓下2 cm；皮下分离在切口上段沿颞浅筋膜深部，以免损伤面神经额支，颧弓以下在腮腺表面向前分离，沿深筋膜表面到达颧弓及颧骨额突；推开骨膜，在前端和后端锯断颧弓，将颧弓和咬肌一起向下翻，无需使其完全游离；分离下颌切迹，显露喙突，切断喙突连同颞肌近端向上翻起，不可使颞肌完全游离，以保持颞肌血供和神经支配；低位颞部骨窗形成后剪开硬脑膜，打开侧裂池及颈动脉池释放脑脊液，脑压板抬起颞叶，显露天幕缘、动眼神经、小脑上动脉（SCA）及大脑后动脉（PCA），最后以10⁃0缝线将颞浅动脉（STA）与大脑后动脉P2段端侧吻合。（4）颈内动脉开口缩窄术：患者全身麻醉，仰卧位，肩部垫枕，头偏向对侧，取胸锁乳突肌前缘纵行切口，分别游离显露颈总动脉（CCA）、颈内动脉、颈外动脉（ECA），全身肝素化后依次阻断颈总动脉、颈外动脉及颈内动脉，颈内动脉起始部横向切开颈内动脉50%，然后以6⁃0缝线缝合断端，使得管腔狭窄75%。

2.预后评价及随访术后1周内复查DSA明确动脉瘤闭塞情况以及桥血管通畅情况，并明确患者有无并发症、感染等不良事件。对所有患者行门诊或电话随访，于出院时及末次随访时采用改良Rankin量表（mRS）评价疗效，评分范围为0～6，评分越高、预后越差，评分为6即死亡。

结 果

本组15例患者均成功实施手术，手术成功率为100%。有5例（例2、例4、例5、例6、例15）后交通动脉瘤直接夹闭，其中2例（例6、例15）需磨除硬膜外前床突以临时阻断近端载瘤动脉，1例（例15）因有动眼神经压迫症状，于术中取出弹簧圈；有2例（例1、例7）颈内动脉床突上段动脉瘤均为巨大动脉瘤，因直接夹闭困难行ECA⁃MCA搭桥术；有1例（例14）颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤经颈部行颈内动脉开口缩窄术；有1例（例12）前交通动脉瘤和2例（例3、例9）大脑中动脉瘤采取经翼点入路，其中1例（例9）因巨大动脉瘤直接夹闭困难而行ECA⁃RA⁃M2高流量搭桥术（图1）；有2例（例8、例13）小脑后下动脉瘤瘤颈位于小脑后下动脉延髓外侧段，附近脑干穿支较多无法直接夹闭而行OA⁃PICA搭桥术和近端夹闭术；有2例（例10、例11）基底动脉瘤为基底动脉夹层巨大动脉瘤，脑干压迫明显，行STA⁃P2搭桥术，其中1例（例10）术后稳定后二期行椎动脉血管内介入栓塞术。

图1 例9患者手术前后影像学所见1a术前侧位DSA可见复发大脑中动脉瘤（箭头所示）1b术前正位DSA可见复发大脑中动脉瘤（箭头所示）1c术中显微镜下可见动脉瘤1d术中夹闭动脉瘤模拟图1e术后DSA三维重建显示，动脉瘤消失，桥血管通畅（红色为桥血管及其供血区，粉紫色为颈内动脉及其供血区）1f，1g术后正位和侧位DSA显示右大脑中动脉供血区正常，桥血管通畅，动脉瘤消失Figure 1 Imaging findings of Case 9 before and after operation Preoperative lateral DSA showed recurrent MCA aneurysm(arrow indicates,Panel 1a).Preoperative anteroposterior DSA showed recurrent MCA aneurysm(arrow indicates,Panel 1b).Intraoperative aneurysm by microscope(Panel 1c).Intraoperative simulation diagram(Panel 1d).Postoperative 3D reconstruction DSA showed that aneurysm disappeared and bypass was patent(the bypass and the area supplying the primary MCA were in red and the ICA and the area supplying were in pink and purple,Panel 1e).Postoperative anteroposterior(Panel 1f)and lateral(Panel 1g)DSA showed normal blood supply to the right MCA region,patency of bypass and disappearance of aneurysm.

表2 15例介入栓塞术后复发动脉瘤患者的手术及随访资料Tabe 2.Clinical and follow⁃up data of 15 patients with intracranial aneurysm after interventional embolization underwent microsurgical treatment

术后1周脑血管造影显示桥血管通畅，除2例（例11、例14）动脉瘤缩小外，其余行血管搭桥术的动脉瘤均未显影、行夹闭术的动脉瘤均完全夹闭。1例（例6）术后第2天出现脑梗死，予内科保守治疗后遗留肢体偏瘫；2例（例11、例13）术后第3~4天出现肺部感染，抗感染治疗后症状好转。患者共住院11~66 d，平均34 d。出院时，7例行单纯夹闭术患者 中3例mRS评分为0，2例为1，1例为2，1例为4；7例行血管搭桥术患者中3例mRS评分为0，1例为1，2例为2，1例为5；1例行颈内动脉开口缩窄术患者mRS评分为0。

本组患者随访11~60个月，平均35.60个月。13例预后良好（mRS评分≤2），夹闭术后末次随访mRS评分为0者4例、1者1例、2者1例、4者1例；血管搭桥术后末次随访时mRS评分为0者3例、1者为1例、2者2例、6（死亡）者1例，该例患者（例11）为基底动脉巨大夹层动脉瘤，因动脉瘤进展压迫脑干，最终死于肺部感染；1例颈内动脉开口缩窄术后末次随访时mRS评分为0。

讨 论

血管内介入栓塞治疗虽然是微创手术，但其治疗动脉瘤仍存在一定的并发症。研究显示，介入栓塞术后有约20%的动脉瘤复发，其中10%需进一步干预［4］。Ogilvy等［5］分 析 动 脉 瘤复发风险，发现 直径>10 mm、瘤颈>4 mm、破裂、支架辅助、动脉瘤闭塞程度和治疗后动脉瘤闭塞程度均为介入栓塞术后动脉瘤复发的重要影响因素。Spetzler等［6］为期10年 的BRAT试 验（Barrow Ruptured Aneurysm Trial）显示，随着时间的推移，接受介入栓塞术的动脉瘤其闭塞率下降、复发率上升。动脉瘤介入栓塞术后再次手术的指征是［7］：（1）栓塞后残留。（2）动脉瘤的复通和再生长。（3）动脉瘤的占位效应。（4）弹簧圈移位。本研究有5例因占位效应行外科手术治疗，其中1例（例7）为颈内动脉床突上段动脉瘤对视神经有压迫，1例（例3）为大脑中动脉瘤瘤体压迫基底节致肢体乏力，1例（例14）颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤对三叉神经半月结有压迫，2例（例10、例11）基底动脉巨大夹层动脉瘤对脑干形成压迫。

Roy等［3］于2001年 发 表 动 脉 瘤 介 入 栓 塞 术 后 复发分类，称为“Raymond⁃Roy栓塞分级”，该项研究根据对比剂在动脉瘤内的显影模式将复通分为3种类型，即完全闭塞（RROC1）、动脉瘤颈部有对比剂充盈（RROC2）和对比剂进入动脉瘤顶部（RROC3），该分类标准目前已广泛应用于临床。2015年，Mascitelli等［8］将RROC3又 进 一 步 细 分 为 对 比 剂 在动脉瘤内弹簧圈间显影和对比剂在动脉瘤壁上显影两种类型，并提示对比剂在动脉瘤壁上显影的类型复通和再破裂的机会最高。介入栓塞术后复发的原因主要包括弹簧圈压缩或动脉瘤进一步生长。对于大部分介入栓塞术后复发患者，再次介入栓塞术是不错的选择。随着血管内治疗技术的进步，许多复发动脉瘤已通过支架辅助栓塞［9］和血流导向装置［10］得以有效治疗，但很多相关器械和设备并非每所医疗中心均配备。并且此类动脉瘤多数有更宽的瘤颈或有明显的占位效应，并非所有的复发动脉瘤均适合再次介入栓塞术。此外，由于需长期双联抗血小板治疗，支架辅助栓塞可能导致更多的并发症［11］甚至动脉瘤复发［12］。故本研究主要针对不适宜行再次介入栓塞术的患者，采取外科手术治疗。

在开颅动脉瘤夹闭术过程中，显露动脉瘤后最难处理之处为，保证载瘤动脉及穿支通畅的情况下夹闭动脉瘤颈。由于瘤内弹簧圈的占位效应使动脉瘤夹的叶片滑向载瘤动脉，术者可能无法将其固定在理想位置，因此，术前须根据动脉瘤具体情况制定相应手术策略。Toyota等［13］指出，复发动脉瘤3型（残余瘤颈较长）和4型（残余瘤颈较短，但血栓与非血栓部分界限清楚）是最适合夹闭的类型。Waldron等［14］提出选择性夹闭的观点，弹簧圈宽度/压实高度（弹簧圈实际高度）比值是夹闭的可靠指标，该比值<2.50适合夹闭，其余则需行血管搭桥术或其他外科手术。本研究有1例（例14）介入栓塞术后复发的颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤行颈内动脉开口缩窄术（颈内动脉缩窄90%），出院前复查DSA提示动脉瘤内对比剂滞留明显，动脉瘤大小无明显变化，该例患者此次入院是由于动脉瘤压迫三叉神经导致面部麻木及复视，出院后3个月及1年电话随诊症状缓解，但患者不愿重新入院复查DSA，其适应证可采取血流导向装置，但该装置费用昂贵且未纳入医保范围，限制其在临床应用，故该例患者术后症状缓解未达到术前计划，长期效果需进一步随访。

Nguyen等［15］认 为，直 径>8 mm的 动 脉 瘤有 较高的复发率。本研究结果显示，复发动脉瘤大部分是后循环动脉瘤及大动脉瘤，提示随着血管内治疗技术的发展，常规前循环动脉瘤介入栓塞术后复发的概率越来越小。国内童俊江等［16］处理介入栓塞术后复发动脉瘤的方案是采用再次介入栓塞术或开颅动脉瘤夹闭术，纳入的36例复发动脉瘤仅1例为巨大动脉瘤，大及巨大动脉瘤比例为25.71%（9/35），但无再次介入栓塞术的随访复发数据。本研究患者大及巨大动脉瘤所占比例为8/15，除夹闭术以外的手术比例为8/15，仅1例（例11）随访复查时出现动脉瘤增大，其余均治愈。本研究有7例患者行单纯夹闭术，7例行血管搭桥术，各有1例术后mRS评分较术前增加；1例（例6）夹闭术后出现脑梗死的患者是早期处理的后交通大动脉瘤，初次介入栓塞术后复发，术中因瘤颈有弹簧圈导致的疤痕，临时阻断时间过长导致术后脑梗死，血管搭桥术可以预测缺血时间［17］，故此类患者选择远端高流量血管搭桥术、介入闭塞近端载瘤动脉的预后估计更好。1例（例11）因肢体乏力合并吞咽困难入院的基底动脉巨大夹层动脉瘤介入栓塞术后复发患者，行STA⁃PCA低流量搭桥术后压迫症状无明显缓解，术后随访11个月死于肺部感染。提示存在占位效应的后循环巨大夹层动脉瘤无论外科手术或血管内介入栓塞治疗均是严峻的挑战。

对于难以直接夹闭的动脉瘤可行血管搭桥术，因直接夹闭在处理复杂动脉瘤时可出现难以估计的缺血时间以及损伤穿支动脉之可能。血管搭桥术的成功需娴熟的血管吻合技术以及颅底外科手术技能。随着血管内治疗的普及，各级医院能接触的复杂动脉瘤病例越来越少，处理难度增大，建议此类患者在病例集中的医疗中心进行外科手术效果更理想。综上所述，外科手术治疗介入栓塞术后复发动脉瘤效果良好，其中血管搭桥术是处理复杂复发动脉瘤的有效手段。

利益冲突无