不同穿刺方法对CKD-5 期慢性肾病患者动静脉内瘘维护效果及并发症的影响

周圣娟，任丽仪，徐晓洁，叶雪雯，边宝娟，叶贵梅，温银瑞

（东莞市大朗医院，广东 东莞 523770）

0 引言

慢性肾病是个广泛概念，肾小球、肾小管、肾血管等导致的疾病都可以成为慢性肾病，临床上主要是根据人体肌酐与尿微量白蛋白来进行诊断，肾小球滤过率小于60mL/min，或尿微量白蛋白持续升高大于30mg，持续超过三个月，就可确诊为慢性肾病[1]。慢性肾病按肾小球滤过率又可分为5 期，当肾小球滤过率低于15mL/min 时，就可将慢性肾病划分为CKD-5 期[2]。慢性肾病早期症状并不明显，但发展到CKD-5 期时患者肾功能不断恶化，体内毒素累积可能导致尿毒症的发生，此时患者需要进行血液透析或者腹膜透析进行积极治疗，以延长患者生存时间[3]。动静脉内瘘是透析前的常用手术，通过将患者动脉与静脉进行连接，既能提高患者透析血流量，还安全简洁易操作，但动静脉内瘘使用不当可能会导致内瘘并发症发生，影响其使用效果[4]。有研究[5]指出采取合适的穿刺方法可减轻对内瘘的影响，延长内瘘使用寿命。目前临床上内瘘穿刺方法较多，但各种方法的使用效果差异尚无明确定论。故本研究采用绳梯向心穿刺与区域离心穿刺两种穿刺方法进行研究，通过观察其对CKD-5 期慢性肾病动静脉内瘘维护效果与并发症的影响，以期为患者选择穿刺方法提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月至2020 年1 月于本院行新建内瘘手术的CKD-5 期慢性肾病患者50 例，本研究经本院伦理会批准，符合赫尔辛基宣言相关内容。按随机数字表法将患者分为向心组、离心组，两组各25例。其中向心组男13 例，女12 例，年龄（62.45±6.55）岁，透析（37.44±4.59）个月，慢性肾炎8 例，慢性肾小球肾炎8 例，高血压肾病5 例，糖尿病肾病4例；离心组男12 例，女13 例，年龄（61.85±7.51）岁，透析（38.14±5.49）个月，慢性肾炎7 例，慢性肾小球肾炎9 例，高血压肾病4 例，糖尿病肾病5例。两组一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。纳入标准：①符合CKD-5 期慢性肾病[6]；②需长期进行血液透析治疗；③患者及其家属同意并自愿参与本研究。排除标准：①穿刺前内瘘存在并发症；②心脑血管疾病；③恶性肿瘤；④预计生存期较短，无法参与本研究。

1.2 方法

向心组采取绳梯式向心穿刺，穿刺时将穿刺点均匀分布进行穿刺，每两个穿刺点保留1～2cm 穿刺距离，使用时顺着血管走行，交替使用穿刺点，保证血管均匀轻度扩张为宜。离心组采取区域离心穿刺，先采取小范围进行穿刺，是穿刺部位形成小型血管扩张，逐步扩大穿刺范围，沿血管扩展延伸方向进行穿刺，最终使整条血管扩张。所有患者均在透析1h 后进行多普光红外线照射。每例患者透析频次为3 次/周，4h/次。

1.3 观察指标

①观察两组干预1 年后患者透析情况，包括尿素下降率（URR）、尿素清除指数（Kt/V），当Kt/V指数>1.2 时，为透析充分[7]。②观察比较两组穿刺后的并发症情况，并发症包括内瘘血管狭窄、动脉瘤、血流量不足、渗血、血肿、感染、血管闭塞等。③观察记录两组首次穿刺成功率及并发放本院拟定的满意度调查表，统计穿刺满意度。满意度=满意+比较满意。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行数据处理。数据均符合正态分布，以（）表示两组患者透析情况，组间用独立样本t检验；以n（%）表示穿刺并发症、穿刺成功率及满意度，用χ2检验；P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 比较两组患者透析情况

向心组URR、Kt/V 明显高于离心组（P<0.05），见表1。

表1 比较两组患者透析情况（）

表1 比较两组患者透析情况（）

2.2 比较两组穿刺后并发症情况

穿刺后，向心组内瘘血管狭窄、动脉瘤、血流量不足、渗血、血肿、感染、血管闭塞等并发症总发生率明显高于离心组（P<0.05），见表2。

表2 比较两组穿刺后并发症情况[(n)%]

2.3 比较两组首次穿刺率和护理满意度

两组穿刺成功率比较差异无统计学意义（P>0.05），向心组患者穿刺满意度均明显高于离心组（P<0.05），见表3。

3 讨论

CKD-5 期慢性肾病为尿毒症期，该时期患者肾功能衰竭晚期，体内有害物质累积导致人体中毒，进入晚期阶段后患者全身系统受累，患者可能出现心力衰竭、精神异常、昏迷等症状，严重危害患者生命健康[8]。该阶段患者治愈几率较低，常进行血液透析清除体内有害物质，以延长生命周期。临床上常通过建立动静脉内瘘以提高透析效果，但内瘘使用时血流量冲击较大，且长期使用也会对动静脉内瘘造成损伤，引发并发症，危害患者生命健康[9]。有研究[10]表明选择不同的穿刺方式对动静脉内瘘的影响也存在差异，因此选择何种穿刺方式能降低对动静脉内瘘的损伤成为医疗界的重点关注对象。

本研究结果显示穿刺后，向心组内瘘血管狭窄、动脉瘤、血流量不足、渗血、血肿、感染、血管闭塞等并发症总发生率明显高于离心组，说明绳梯向心穿刺可有效降低CKD-5 期慢性肾病患者的穿刺并发症。首先区域离心穿刺法，采取区域性无规律的穿刺，对于血管及其周边皮肤损伤极大，常会导致患者皮肤松弛，在穿刺时易出现渗血现象，此外血管壁也变得薄弱，很容易出现破裂形成血肿腔，最终引发动脉瘤，而动脉瘤血流压力较强可能导致血管狭窄的出现，最终相互影响引发一系列并发症[11]。而绳梯式向心穿刺每次进针位置都不同，因此对血管影响较小，引发并发症的概率较低。有研究[12]报道区域法穿刺方式开展反复穿刺会导致患者出现严重血肿现象，使患者血管内膜变厚引起血管狭窄，而血管狭窄不仅会使透析血流量降低，影响透析充分性，还可能会形成动脉瘤，危及患者生命。本研究结果显示向心组URR、Kt/V 明显高于离心组，说明绳梯向心穿刺可提高CKD-5 期慢性肾病患者的透析充分性，究其原因可能在于绳梯式向心穿刺采取交替式穿刺能使患者穿刺点得到有效愈合，能降低渗血、动脉瘤及血管狭窄等并发症发生率，能有效维持透析效率和充分性。向心组患者穿刺满意度均明显高于离心组，可能是由于绳梯式向心穿刺在穿刺时能避开关节，在一定程度上减轻患者疼痛感，此外绳梯式向心穿刺所引起的并发症发生率相对较低，能有效减轻患者痛苦，且在透析时患者还可进行适度肢体调整，可提高患者治疗依从性和满意度。有助于透析的顺利进行。有研究[13]指出绳梯式向心穿刺虽然能有效降低患者并发症发生率，但其对进针手法具有较高要求，可能会出现穿刺失败的现象，限制绳梯式向心穿刺的实用性。本研究结果显示两组穿刺成功率比较差异无统计学意义，可能是由于本研究实验样本较少，导致研究结果出现偏差。

综上所述，绳梯向心穿刺可提高CKD-5 期慢性肾病患者透析充分性，降低患者动静脉内瘘并发症发生率，有助于提高患者满意度。