小儿不同年龄阶段包皮环切术式选择及评价

王军 陈贵友 张亚伟 马慧 郭晖 雷伟 李刚 李爽

包茎、包皮过长是泌尿外科常见的男性外生殖器疾病,发病率分别为4%～7%和21%,在5～13岁男孩中包皮过长或包茎患儿占5%以上[1]。随着人们生活水平的提高以及大众卫生知识的不断普及，越来越多的包茎及包皮过长病人加入到包皮环切术的队列，小儿亦不例外[2]。同时，随着包皮环切器械的快速发展，除传统的包皮环切术外，包括锁扣式包皮套扎器、拉线式包皮环套器、包皮环切缝合器等器械亦被广泛应用于小儿包皮环切术。本研究通过回顾性总结我院相关患儿的临床资料，以探讨不同年龄阶段小儿包皮环切术式选择的重要性与合理性。

对象与方法

一、对象

收集2019年1～9月在武汉儿童医院泌尿外科病房及日间手术病区行包皮环切术的患儿病例资料，共1 140例，年龄3～16岁。根据《儿科学》中患儿年龄阶段划分标准，将对应病例分为三组[3]，其中学龄前组280例，平均年龄4.3岁(3.0～6.5岁)；学龄期组620例，平均年龄9.1岁(6.5～13.5岁)；青春期组240例，平均年龄14.6岁(13.5～16.0岁)。根据不同手术方式将每组又分为四小组：传统组、套扎器组、环套术组、缝合器组。具体分组情况见下表1。各年龄组间患儿的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：患儿包皮覆盖尿道外口；上翻能或不能暴露尿道外口或阴茎头。排除标准：存在包皮炎、龟头炎、尿道炎；阴茎畸形、尿道下裂及隐匿性阴茎；过度肥胖；凝血功能异常。

表1 各年龄组患儿分组情况(例，%)

二、方法

所有患儿完善血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、胸片、心电图，无明显手术禁忌，术前备皮、禁食禁饮8小时。除传统手术外，均以相应测量工具测量在自然非勃起状态下阴茎周径，确定环或吻合器大小。患儿取仰卧位，行喉罩插管全身麻醉，手术野常规消毒铺巾。分离包皮与龟头及冠状沟间粘连。

1.传统组行传统包皮环切术。以血管钳提起阴茎背侧正中及腹侧正中包皮，而后以血管钳斜形夹住包皮，切除多余包皮，电刀充分止血，修整内外板后间断缝合伤口，碘伏消毒后以凡士林纱布环绕包裹切口,随后加压包扎。见图1。

图1 传统包皮环切术(术中) 图2 锁扣式包皮套扎器环切术(术中) 图3 拉线式包皮环套环切术(术中) 图4 包皮环切缝合器环切术(术后第2天)

2.锁扣式包皮套扎器组(简称套扎器组)行包皮环切套扎器法采用中国商环。以血管钳钳夹包皮内外板交界部位，提起背侧包皮及系带两侧后套入对应型号的内环，内环置入后调整内外板长度，固定内环并将外环压于系带下方，再将外环扣在内环上并固定剪除多余包皮。伤口不予包扎。见图2。

3.拉线式包皮环套术组(简称环套术组)行包皮环套术采用上海宏图HK型包皮环。以血管钳沿内外板交界处提起包皮，放入大小合适的包皮环切器套于包皮内板与阴茎头之间的适当位置,使内板高约0.5 cm、系带处对准环套倒V形缺损处、环套向背侧倾斜约15°左右,用自带弹力绳牢固结扎4次,剪除多余包皮。伤口不予包扎。见图3。

4.缝合器组包皮环切缝合器法采用江西狼和牌包皮缝合器。以血管钳沿内外板交界处提起包皮,将包皮切割缝合器套入包皮内板,钟罩罩在龟头上,钟边沿位于冠状沟并与之平行,一般保留内板约0.8 cm,用结扎带将包皮口固定于拉杆上,调整完毕后旋入吻合器,按下手柄击发切割缝合器,轻柔取出吻合器与切下的包皮,包皮切口一次性环切及缝合,碘伏消毒后以凡士林纱布环绕包裹切口,随后加压包扎。见图4。

5.术中检测指标：术中出血量(根据术中被出血浸润纱布重量计算出血量)、手术时间(从麻醉满意后上翻包皮到包扎结束后)。

6.术后处理：根据小儿体重静脉补液，术后6小时进食水，传统组与缝合器组患儿于术后第2天拆除伤口包扎之敷料并办理出院，套扎器组与环套术组患儿均于术后第1天办理出院。

7.术后随访：所有患儿在我院门诊连续随访3个月，记录术后疼痛持续时间、术后缝线/包皮环脱落时间(从手术结束到最后一根缝线脱落/到包皮环脱落/最后1根钉子脱落)、近期并发症(伤口出血、血肿、肿胀、裂开、感染等)、远期并发症(包皮口缩窄、包皮内外板过短过长、包皮系带臃肿等)。

三、统计学方法

结果

首先对于三组中出血量、手术时间、术后疼痛持续时间、脱落时间变量进行方差齐性检验，以P=0.05为界，方差齐性检验P<0.05采用Tamhane'T2检验，P>0.05采用SNK-q检验。对近期并发症和远期并发症的比较采用χ2检验，P<0.05为有统计学差异，多个实验组率的两两比较采用Bonferroni方法。最后得出表2～表4。

表2 学龄前期患儿每组观察指标情况

表3 学龄期患儿每组观察指标情况

表4 青春期患儿每组观察指标情况

学龄前患儿传统手术术后疼痛持续时间和缝线脱落时间最短，并与其他三组比较差异有统计学意义(P<0.05)。通过Bonferroni方法显示，传统组的近期并发症最少，但与环套术组比较差异无统计学意义(P>0.05)，与套扎器、缝合器两组对比，差异均有统计学意义(P<0.05)。在远期并发症方面各组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

学龄期患儿套扎器组手术时间与其他三组比较差异有统计学意义(P<0.05)；出血量最少但与环套术组比较差异无统计学意义(P>0.05)。通过Bonferroni方法显示，套扎器组虽然高于缝合器组，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；但与传统和环套器组对比差异有统计学意义(P<0.05)。在远期并发症方面，套扎器组(0.4%)与缝合器组(8.5%)比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

青春期患儿缝合器组手术时间及疼痛持续时间最短,并与其他三组比较差异有统计学意义(P<0.05)；在出血量方面三种器械比较差异无统计学意义(P>0.05)，传统法出血量最少。通过Bonferroni方法显示，在近期并发症上，缝合器组的近期并发症最少，但与其他三组比较差异无统计学意义(P>0.05)。在远期并发症方面，缝合器组最少，与套扎器组比较差异有统计学意义(P<0.05)，与传统和环套器两组相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

讨论

包皮环切术可减少男性相关疾病的发生，受到越来越多学者的认可。相关研究表明，包皮环切不仅可降低尿路感染及人类乳头瘤病毒感染和预防包皮阴茎头炎、包皮外口狭窄、包茎嵌顿，还可降低阴茎癌的发病率[4-8]。有研究表明，切除包皮后可降低艾滋病毒的感染，有助于预防艾滋病的发生，使男性患艾滋病的风险减少65%[9-12]。鉴于此，包皮环切术得到更多病人及家属的认可。与成人相比，小儿包皮环切术有其特殊性，小儿行包皮环切术的主要适应证是包茎、包皮过长或者包皮过长合并其他疾病(如包皮口囊肿等)，其中有反复发生包皮炎或阴茎头炎者、包皮明显狭窄环、无法复位的嵌顿性包茎、包茎合并膀胱输尿管反流等[13]。小儿行包皮环切术前一定要注意与包皮环切术的禁忌证相鉴别，如隐匿性阴茎、尿道下裂、阴茎下弯、阴茎旋转不良等，另外，处于急性期的包皮炎、阴茎头炎、尿道炎患儿，则不宜紧急行包皮环切术。

结合本组资料，对于学龄前儿童而言，传统包皮环切术具有恢复快、疼痛持续时间也较短、伤口缝合线易于脱落、近期并发症少等优点，另外，由于学龄前患儿好动及认知能力有限，采用套扎器、环套术或缝合器时易出现包皮伤口撕脱伤等意外风险，因此我们推荐学龄前儿童主要采取此种术式。对学龄期儿童而言，我们推荐使用套扎器行包皮环扎术的优点有手术时间短、术中出血极少、术后近期并发症少、家庭护理简单等。采用拉线式包皮环套术，其作用机理、手术时间、术中出血量及术后远期手术并发症与锁扣式包皮套扎术一致，尽管拉线式包皮环费用相对低廉，但该术式的拉线力量常不易达到统一标准，因此包皮环自行脱落时间在个体间有较大的区别，我们认为锁扣式包皮环套术更为省力、便捷及科学。对青春期儿童而言，采用该术式的优点有远期并发症少、术中出血少、手术时间短、疼痛持续时间短、伤口缝线(钉)易脱落等，且由于青春期儿童易出现阴茎勃起，采用缝合器手术患儿可避免勃起时被包皮环束缚所产生的疼痛感，因此我们推荐青春期儿童宜选用缝合器行包皮环切术。

根据患儿年龄、局部包皮条件及结合家长意愿，我科对小儿包皮环切术实行住院手术及日间手术两种模式，由于行锁扣式包皮套扎及拉线式包皮环套患儿伤口无需包扎敷料，且其手术时间短、术中出血少、术后近期并发症少，我们一般对此类患儿实行日间手术模式管理，即患儿只需住院1天，其术前检查均在入院前完成，这样既可减少患儿的住院时间及费用，又可提高医疗资源的利用效率。对传统组及缝合器组包皮环切手术患儿，由于需要环形包扎阴茎部伤口2天，因此需密切观察其龟头颜色、伤口出血及全麻手术后全身情况变化，我们一般采用住院治疗模式，即患儿住院3天，术前检查均在入院第一天完成，入院后次日接受手术治疗，对术后局部及全身情况的观察及护理更为周到，这样可增加患儿手术的安全性及舒适性。

结合本组病例，并根据我们多年来的临床经验，我们认为：(1)小儿包皮环切手术虽小，但手术效果的好坏给家庭带来的影响有时是巨大的，小儿泌尿外科医生务必从手术适应证的选择、手术方法及手术器械的选择、手术操作过程、术后康复及术后随诊等各个环节加以重视。(2)传统的包皮环切手术重点在于对包皮内外板进行环形切除，且是器械辅助的包皮环切手术基础，小儿包皮环切术后远期外形及并发症发生率与术者包皮环切术的基本功密切相关。(3)随着各类包皮环切辅助器械的不断出现，虽然提高了医生的手术效率，但并不意味着手术医生完全可以依赖器械的作用而放松对基本技能的学习与提高，应把“小器官、大手术”的理念贯穿于小儿包皮环切术的每一步。