皮质骨剥离及附加钢板植骨治疗髓内钉固定后股骨干非肥大型骨不连的临床疗效

马腾 许毅博 任程 路遥 李明 孙亮 宋哲 薛汉中 王谦 李忠 张堃

作者单位：710054 陕西，西安交通大学医学院附属红会医院创伤骨科

股骨干骨折治疗的首选方法是髓内钉固定技术[1]。近年来，随着髓内钉技术的不断发展及其临床适应证的不断扩大，文献报道股骨干骨折髓内钉固定术后骨不连发生率为 0.8%～2.0%[1]。这已成为影响患者预后的关键问题[2]。对于股骨干骨折使用髓内钉固定后其骨折不愈合的治疗方法选择，长期以来一直认为再次扩髓且更换更粗的髓内钉是“金标准”，有报道称这种方式的治愈率可达 70%～100%[3]。现在随着对骨不连的不断深入研究，关于上述治疗方法失效率的临床报道越来越多[4-6]。

随着国家经济的发展，我国外出跨地域务工人员越来越多，在国外及外省骨折且手术治疗的病例比比皆是，异地股骨骨折髓内钉治疗后骨不连的患者也愈来愈多。对于这些患者治疗的难点在于因其在外省或国外所做，所用髓内钉款式各异，导致无法取出；又有些患者是因为经济原因，无法承担再次更换髓内钉费用等问题。如何在保留原髓内钉的基础上再为这些患者手术，且确保治疗成功？本研究对 2013 年 7 月至 2019 年 7 月收治的 33 例股骨干骨折髓内钉骨折术后骨不连患者资料进行回顾性分析，均采用 Judet 皮质骨剥离法结合附加波形钢板结合自体髂骨植骨治疗，取得较好的临床疗效，报道如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 年龄 ＞ 18 周岁；( 2 ) 股骨骨折髓内钉内固定术后骨不连患者；( 3 ) 无皮肤及软组织缺损；( 4 ) 随访时间 ＞ 12 个月；( 5 ) 临床及影像学资料完整。

2. 排除标准：( 1 ) 感染性骨不连患者；( 2 ) 钢板固定患者；( 3 ) 不能耐受手术患者；( 4 ) 失访患者。

二、一般资料

本研究共纳入 33 例患者，男 25 例，女 8 例，年龄为 22～56 岁，平均 43.2 岁。致伤原因：摔伤18 例，交通伤 15 例。首次骨折开放复位 33 例；已接受过单纯第二次手术植骨治疗 5 例；已接受过第二次附加钢板且植骨治疗 2 例；动力化 25 例。骨不连按 ZahradnÍ Ček 分型：肥大型 0 例，萎缩型27 例，缺血型 6 例。骨不连持续时间为 2～6 年，平均 3.1 年。本研究获得本单位伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

三、手术方法

1. 术前准备：术前全面了解患者既往病史，了解患者心、肺等器官功能状态，评估患者手术风险及耐受情况。检查血沉、C 反应蛋白以及观察其碱性磷酸酶水平的高低初步排除是否由感染引起的骨不连。根据患者情况，在全身麻醉下进行手术。内固定选择普通或锁定重建接骨板。

2. 手术方法：全身麻醉生效后，既往髂骨粗隆未被取骨或只取过单侧的患者仰卧于骨科手术床上，而对于双侧髂骨粗隆已被取过的患者采用侧卧位；消毒、铺无菌巾，对于前者需要暴露双侧髂棘，而对于后者需要将同侧髂后上棘显露于术区。逐层切开骨不连处皮肤、皮下、阔筋膜，显露骨不连段，注意保护骨膜及周围软组织，避免过多破坏骨不连处血运。仔细检查骨不愈合处是否存在前后方、侧方、旋转微动。彻底清理骨不愈合处的软组织，并且在骨不愈合处骨皮质表面使用 Judet 皮质骨剥离法做去皮质化，为后续进行的植骨治疗扩大面积，并将原骨不愈合处髓内钉周围的纤维膜清除做细菌培养。用咬骨钳将带有皮质的自体髂骨咬成纤细条块状，髂骨皮质条置于松质骨表面保护松质骨。应用避让技术固定钢板，使固定螺钉避开髓内钉。交错固定到对侧，最后将剥离的骨皮质、骨膜连同肌肉一起缝合。将软组织与骨不连处充分隔离。对于已做髓内钉动力化的患者，重新置入近端或者远端锁钉。对于原髓内钉锁钉断裂者，取出断裂的锁钉后重新置入锁钉。术中 X 线透视髓内钉在髓腔内有摆动者，置入阻挡钉增加稳定性。透视评判植骨及内固定情况，满意后冲洗，留置 1 根引流管，依次关闭切口。

四、术后处理及随访

术后常规预防感染 24 h，术后 48 h 拔除引流管，积极行抗骨质疏松治疗。术后常规 X 线片评估，4 天伤口换药，2 周伤口拆线。术后 1、2、3、6、12 个月随访，1 年后每 6～12 个月随访 1 次。X 线片示骨痂形成后允许患肢部分负重，X 线片示骨不愈合处愈合后允许患肢完全负重。

五、观察指标

记录使用 Judet 皮质骨剥离法结合自体髂骨植骨附加波形钢板治疗股骨干髓内钉骨折，术后髓内钉无法取出的无菌性缺血性骨不连的患者切口愈合情况、总引流量、骨生长情况、骨折愈合时间、并发症 ( 内固定物松动、断裂、深部感染、骨不连 ) 发生情况，采用术后 Samantha X 线评分标准评估骨愈合( 表1 )。

表1 Samantha X 线评分标准Tab.1 The Samantha X-line scoring standard

结 果

1 例患者术中发现为低毒感染，当即改为清创外固定，原髓内钉予以破坏性取出。3 例术后失访。其余 29 例患者术后获 12～24 个月随访，平均 17.4 个月。本组患者伤口于术后 2 周拆线，均甲级愈合。术后无感染、肺炎、脂肪栓塞、下肢深静脉血栓形成等并发症发生。术后 3 个月患者骨折端Samantha X 线评分平均为 4.3 分。附加波形钢板位置正常。术后 6 个月波形钢板位置正常、牢靠，未出现退钉、松动、断裂等，Samantha X 线评分平均为 5.7 分。29 例患者骨折端于术后 3～6 个月 ( 平均4.2 个月 ) 获得骨性愈合，未出现骨不连、再骨折等并发症。典型病例见图1。

图1 患者，女，32 岁，摔伤致右股骨干骨折，于当地医院行股骨髓内钉内固定 ( 切开复位 )，术后 1 年未愈合于当地医院行动力化治疗 a、b：动力化 5 个月后正侧位 X 线片；c、d：采用 Judet 皮质骨剥离法结合自体髂骨植骨结合附加波形钢板治疗术后第 2 天正侧位X 线片示植骨充分，内固定满意；e、f：术后 9 个月正侧位 X 线片示骨折获愈合；g、h：同期随访时患者的大体功能位照片Fig.1 A 32-year-old female. Fracture of the right femoral shaft after a fall was internally fixed with a femoral intramedullary nail ( open reduction )at a local hospital; the fracture did not heal 1 year after the operation and was treated with mobilization in a local hospital a - b: AP and lateral images 5 months after mobilization treatment; c - d: After cortical bone stripping and additional plate bone grafting, the AP and lateral radiographs showed adequate bone grafting. e - f: AP and lateral radiographs at 1 year after surgery showed that the fracture was healed; h - i: General functions

讨 论

Judet 最早报道了使用皮质骨剥离方法治疗股骨干性骨折术后骨不连并取得了良好的疗效，但其是基于在使用钢板固定后的病例上，对于股骨使用髓内钉术后发生骨不连的并未进行临床研究。近年来随着生物力学在骨科基础中的应用，附加钢板治疗股骨骨折术后骨不连逐渐在临床上出现部分报道，在日常工作中也偶尔会见到在原钢板或髓内钉固定的基础上附加额外一块钢板，但其治疗最终结果并不令人满意，尤其是在保留原髓内钉的基础上附加钢板病例其失败率更为显著。但在 Uneng 所报道的17 例股骨干骨折髓内钉固定术后骨不连的病例，其采用保留原髓内钉、附加接骨板内固定、自体骨移植术治疗股骨干骨折髓内钉术后骨不连后，患者均愈合[7]。对比分析临床所见到使用同样治疗手段失败的病例和 Uneng 治疗成功的病例后，考虑虽然采用了同样的治疗手段，但操作并不一致，故而导致了结果上的差异性。

Wu 等[8]对其治疗髓内钉术后骨不连的 19 例患者，除了更换粗髓内钉增加稳定性外，又采用了自体松质骨植骨，其结果为这 19 例均达到了骨愈合，愈合率为 100%。Oh 等[9]对其治疗股骨髓内钉术后骨不连的 15 例仅采用更换粗髓内钉治疗，但其最终骨愈合率为 93%，仍旧存在 7% 的不愈合率。Swanson 等[10]报道的 50 例股骨髓内钉术后骨不连予以更换髓内钉后其愈合率为 100%，平均愈合时间为 7 个月 ( 3～26 个月 )。虽然后者报道的愈合率为100%，但是对于骨不连未进行分型，若全部为肥大型，仅仅更换更粗的髓内钉进行治疗也不足为奇，此外，其愈合时间为 3～26 个月，平均 7 个月。对比笔者使用 Judet 皮质骨剥离法结合自体髂骨植骨结合附加波形钢板治疗后的患者，不仅愈合率达到100%，且愈合时间平均为 4.2 个月。

附加钢板在治疗股骨干骨折髓内钉术后无菌性骨不连的过程中，其主要的优势在于该疗法保留了原髓内钉，并在此基础上通过运用附加锁定加压钢板保证了患者的轴向稳定性和抗弯曲稳定性，并且通过附加侧板的运用，有效地增强了骨折断端的旋转稳定性[11]。那么对于附加钢板采用 3.5 mm 系统还是 4.5 mm 系统？使用普通还是锁定螺钉？进行单皮质还是双皮质固定？马显志等[12]通过比较不同螺钉种类和数量辅助钢板治疗股骨干骨折髓内钉固定术后骨折不愈合的生物力学性能后，建议每侧 3 枚螺钉固定的抗扭转强度明显强于每侧 2 枚螺钉固定。在螺钉数量相同时，单皮质锁定螺钉固定与双皮质普通螺钉固定之间无显著性差异。建议采用每侧3 枚单皮质锁定螺钉或双皮质普通螺钉固定。但作者指出，在临床中由于部分患者有骨质疏松病史，尤其是老年患者，笔者更倾向于采用双皮质普通螺钉固定。Gautier 等[13]在其研究中指出，单皮质锁定螺钉固定必须要有足够的皮质厚度，这样才能提供力学稳定性，尤其是对于骨质疏松患者。在笔者临床中所接触到既往使用单皮质锁定螺钉进行附加固定的失败病例，分析其原因后与上述结论有着一致的看法。由于股骨干髓内钉固定后，残余空间有限，再使用 4.5 mm 系统螺钉进行附加固定时，很难达到双皮质固定，另外锁定钢板及螺钉系统由于其本身内在特点，无法大角度进行螺钉角度调整，因此在经历摸索后，建议使用 3.5 mm 系统普通螺钉进行双皮质固定。

综上所述，对于股骨干髓内钉骨折术后髓内钉无法取出的无菌性缺血性骨不连患者，采用 Judet 皮质骨剥离法结合自体髂骨植骨治疗结合附加波形钢板固定是一种有效的治疗方式。对于附加钢板建议使用 3.5 mm 系统普通螺钉进行双皮质固定。