老年髋部骨折术后对侧再骨折的独立风险因素分析

刘勇 丁生权 陈国川 张富宁 赵磊 王晓峰 林明吾 赵再兴 俞玮

作者单位：750004 银川，武警宁夏总队医院外三科武警部队创伤骨科研究所 ( 刘勇、陈国川、张富宁、赵磊、王晓峰、林明吾、赵再兴、俞玮 )；750004 银川，武警宁夏总队医院麻醉科 ( 丁生权 )

随着人口老龄化进程的不断加速，髋部骨折患者数量逐年增多，此类患者年龄大，基础疾病多，预后差[1]。目前认为早期手术治疗可以减少卧床时间，最大限度减轻疼痛、减少卧床并发症和改善预后[2]。据报道老年髋部术后 1 年病死率高达 20%～40%[3]，只有不到 50% 的患者可以恢复至伤前的功能状态[4]，并且初次髋部骨折术后对侧髋部再次骨折发生率可达 10% 以上[5]。与初次骨折相比，对侧髋部再骨折后具有更高的病死率和并发症率，术后生活自理能力也更差[6]。因此，老年髋部骨折术后对侧髋部再骨折已成为研究的热点和难点。既往的研究大多集中于欧美人种，且受研究设计、随访时间、样本数量限制，目前国内关于对侧髋部再骨折的风险因素见仁见智，文献报道较少[5-6]。本研究通过我院老年髋部骨折数据库，回顾研究 2014 年 1 月至 2017 年 12 月收治的老年髋部骨折患者资料，探讨该组人群中对侧髋部再骨折的发生率和再骨折的独立风险因素，为预防再骨折提供临床依据。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 年龄 ≥ 65 岁；( 2 ) 髋部骨折( 股骨转子间骨折或股骨颈骨折 )；( 3 ) 低能量损伤( 低于站立位身体高度摔伤 )。

2. 排除标准：( 1 ) 年龄 ＜ 65 岁；( 2 ) 多发骨折；( 3 ) 病理性骨折；( 4 ) 高能量损伤；( 5 ) 由于各种原因长期口服阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物或者药物抗凝禁忌者；( 6 ) 术后随访不足 3 年者；( 7 ) 拒绝随访及资料不完整的患者。

二、一般资料

本组共纳入 567 例，平均年龄 ( 80.75±7.92 )岁，其中男 182 例，女 385 例；股骨转子间骨折337 例 ( 59.4% )，股骨颈骨折 230 例 ( 40.6% )，伤前并存病主要有高血压病 293 例 ( 51.7% )、冠心病177 例 ( 31.2% )、心律失常 87 例 ( 15.3% )、糖尿病162 例 ( 28.6% )、痴呆 52 例 ( 9.2% )、脑卒中 230 例( 40.6% )、慢性阻塞性肺部疾病 ( chronic obstructive pulmonary disease，COPD ) 50 例 ( 8.8% )、肺部感染94 例 ( 16.6% )、肾功能不全 40 例 ( 7.1% )。

三、治疗方法

患者入院后立即给予物理和药物抗凝治疗，完善各项检查，尽早选择手术治疗。根据患者全身和重要脏器评估情况及麻醉师对麻醉方式的熟悉程度，选择个性化的麻醉方案。Garden Ⅰ、Ⅱ 型股骨颈骨折患者给予空心钉固定，Garden Ⅲ、Ⅳ 型股骨颈骨折患者选择全髋或半髋关节置换；AO 分型 A1型的股骨转子间骨折选择髓外固定，A2、A3 型股骨转子间骨折选择髓内固定。

平均入院到手术等待时间为 ( 4.00±2.16 ) 天；374 例 ( 66.0% ) 采用区域麻醉，193 例 ( 34.0% ) 采用全身麻醉。手术方式的选择包括髓内钉 304 例( 53.6% )，动力髋螺钉 ( dynamic hip screws，DHS )31 例 ( 5.5% )、空心钉 57 例 ( 10.1% )、关节置换 175例 ( 30.9% )。平均住院时间 ( 12.76±8.12 ) 天。术后24 h 内预防性使用抗生素，早期下肢等长收缩功能锻炼预防下肢深静脉血栓形成 ( 表1 )。

表1 初次骨折与再次骨折组临床资料比较 [ n ( % ) ]Tab.1 Comparison of clinical data between primary fracture and secondary fracture group [ n ( % ) ]

四、分组

根据术后 3 年内是否发生对侧髋部再骨折，分为初次骨折组和再次骨折组。对两组患者的年龄、性别、初次骨折类型、初次骨折时健侧髋部骨密度绝对值、并存病、内固定方式、麻醉方式进行比较，单因素分析选择差异有统计学意义的自变量，再进行多因素 Logistic 分析预测对侧髋部再骨折的独立风险因素。

五、随访

所有患者均进行至少 3 年的随访，以门诊随访和电话随访为主，以对侧髋部再骨折的发生为终点事件，每次随访结束，详细记录是否发生再骨折。对侧再骨折的患者追溯发生时间、骨折部位和骨折类型。

六、统计学处理

使用 SPSS 21.0 软件进行统计学分析。患者年龄、性别、初次骨折类型、并存病、既往脆性骨折病史、骨密度、麻醉方式、固定方式作为自变量，术后 3 年内随访期间发生对侧髋部再骨折作为应变量。先对其采用单因素分析，使用两独立样本t检验或采用 χ2检验，将单因素分析中证实差异有统计学意义的自变量带入二分类 Logistic 回归模型进行多因素分析，P＜ 0.05 表示差异有统计学意义。

结 果

一、老年髋部骨折患者术后对侧髋部再骨折发生情况

根据纳入与排除标准，本研究共纳入老年髋部骨折患者 567 例，其中术后 3 年内发生对侧髋部再骨折 74 例 ( 13.1% )。对侧再骨折组的初次骨折类型：股骨转子间骨折 53 例 ( 71.6% )，股骨颈骨折21 例 ( 28.4% )。对侧再骨折组再次骨折类型：股骨转子间骨折 57 例，股骨颈骨折 24 例，其中两侧骨折类型相同的患者 58 例 ( 78.4% )。对侧髋部再骨折患者发生时间的频数分别为：术后 1～6 个月发生再骨折 18 例，术后 7～12 个月为 19 例，术后 13～18个月为 13 例，术后 19～24 个月为 9 例，术后 25～30 个月为 8 例，术后 31～36 个月为 7 例 ( 图1 )。

图1 老年髋部骨折术后对侧髋部再骨折发生的时间频数Fig.1 The frequency of refracture of the contralateral hip after hip fracture surgery in elderly patients

二、两组患者临床资料比较

两组患者临床资料相比，对侧髋部再骨折组年龄 (P= 0.002 )，男性 (P= 0.014 )，罹患高血压病(P= 0.022 )、痴呆 (P= 0.007 )、并存病数量 ≥ 4 项(P= 0.000 ) 和脆性骨折病史 (P= 0.000 ) 差异有统计学意义，同时对侧髋部再骨折组患者的骨密度值(P= 0.012 )，初次髋部骨折行骨折内固定术 (P=0.033 ) 和股骨转子间骨折 (P= 0.022 ) 与初次骨折组比较，两组差异有统计学意义。而冠心病、心律失常、糖尿病、肾功能不全、脑卒中、COPD、肺部感染和麻醉方式差异无统计学意义。

三、对侧髋部再骨折风险的多因素分析

对于单因素分析具有差异的自变量再进行多因素 Logistic 分析，结果显示：高龄 (OR= 1.050，95%CI= 1.011～1.090，P= 0.012 )、高血压病 (OR=1.836，95%CI= 1.029～3.277，P= 0.040 )、痴呆(OR= 2.244，95%CI= 1.048～4.804，P= 0.037 )、骨密度 (OR= 1.175，95%CI= 1.049～1.454，P=0.039 )、伤前脆性骨折史 (OR= 6.614，95%CI=3.254～13.447，P= 0.000 ) 是术后 3 年内发生对侧髋部再骨折的独立风险因素 ( 表2 )。

表2 老年髋部骨折术后 3 年对侧髋部再骨折的独立风险因素分析Tab.2 Independent risk factors for contralateral refracture within 3 years after hip fracture surgery in elderly patients

讨 论

髋部骨折包括股骨转子间骨折和股骨颈骨折，约占老年脆性骨折的 20%[7]。越来越多的研究显示髋部骨折是老年人最具威胁的事件，术后存活率低，功能恢复差，给社会和家庭带来沉重的负担[8-9]。初次髋部骨折后由于卧床、骨量下降、步态等因素，发生对侧再骨折的概率明显升高，因此髋部骨折后预防对侧再骨折逐渐成为老年医学的研究热点。目前文献多为欧美人群的研究，随访时间大多为术后 1～2 年[10-11]。Lau 等[10]报道初次髋部骨折后 2 年内对侧再骨折发生率为 10.1%。有学者报道髋部骨折术后 2 年内对侧骨折发生率为 13.8%[11]。本研究证实我国老年髋部骨折术后 3 年内对侧骨折发生率为 13.1%，基本符合文献报道。此外，本研究发现术后早期随时间的进展，对侧骨折发生率逐渐上升，高峰期在术后 1 年内，随后发生率逐渐下降。可能原因为老年髋部骨折患者的术后髋周肌肉萎缩、失用，行走协调性差，步态失稳，心理恐惧等因素，不能完全恢复至伤前活动能力，更容易摔跤导致对侧髋部再骨折，随着时间的推移，逐渐恢复独立生活或行走能力，对侧髋部再骨折概率逐年降低。最后，本研究报道再次骨折的类型与初次骨折组相似的患者为 78.4%，同样符合既往文献报道，可能与两侧髋关节解剖结构相似有关。

了解对侧髋部再骨折发生的风险因素是预防再骨折的前提和基础。本研究通过多因素分析证实高龄 (OR= 1.050，95%CI= 1.011～1.090，P=0.012 )、高血压病 (OR= 1.836，95%CI= 1.029～3.277，P= 0.040 )、痴呆 (OR= 2.244，95%CI=1.048～4.804，P= 0.037 )、骨密度 (OR= 1.175，95%CI= 1.049～1.454，P= 0.039 ) 和伤前脆性骨折史(OR= 6.614，95%CI= 3.254～13.447，P= 0.000 ) 是术后 3 年内发生对侧骨折的独立风险因素，与文献报道相一致[10-11]，高龄是再骨折的高危因素。

高龄不仅是初次髋部骨折的诱因，也是对侧髋部再骨折的风险因素，之前的文献也证实随着年龄的增长[12]，内科基础疾病的增多，术后功能恢复差，机体协调能力差，容易再次摔倒，导致对侧骨折。性别单因素对髋部再骨折的影响具有一定争议。许多学者认为绝经后女性雌激素分泌量下降，钙从骨中丢失增加，因此，女性较男性更容易发生骨质疏松，相应地，更容易导致对侧髋部骨折[13-14]。但也有学者认为尽管女性较男性更容易发生骨质疏松[15]，但男性患者更容易合并各种内科疾病，术后较女性行走能力差，更容易摔跤，更容易发生对侧骨折。本研究中男性较女性更容易发生髋部再骨折，但排除其它混淆因素后，性别对髋部再骨折影响不大。骨密度是评价老年人骨质疏松最直接的标准，本研究也显示骨密度低是老年髋部骨折术后对侧骨折的独立风险因素，这一观点也得到其他学者的认同[16]。初次髋部骨折术后，发生对侧髋部再次骨折的风险与股骨近端骨质疏松程度成正比[17]。文献报道初次髋部骨折后如坚持长期使用抗骨质疏松药，可以明显降低二次骨折发生率[18]。本研究报道再骨折组患者心血管疾病发生率较初次骨折组高，其中高血压病是对侧骨折的独立风险因素。心血管疾病对髋部再次骨折病理机制较复杂，目前整体机制不明确，可能的因素包括：( 1 ) 两者有共同的病理生理机制[19-20]，如血管钙化激素调节、性激素、氧化应激和慢性炎症；( 2 ) 某些心脏疾病突发或加重可能会增加患者跌倒的趋势，导致骨折；( 3 ) 合并心血管疾病患者常常服用多种药物，特别是高血压患者，但由于服用药物不当或机体内环境改变，常常平衡失调，导致摔倒。未来需要更加深入研究探索心脏疾病对髋部再次骨折确切病理机制。痴呆患者交流困难，不能有效配合术后康复，此外，痴呆患者肌肉僵硬，肢体减退，下肢平衡能力差，容易摔跤，也是对侧髋部再骨折的独立风险因素之一。本院就证实痴呆是老年髋部骨折患者术后再次骨折的独立风险因素，这一观点也符合其它文献报道[21]。

既往脆性骨折不仅是初次髋部骨折的风险因素[22]，也是对侧髋部再骨折的一个风险因素[23]。可能的原因是此类患者平衡能力差，骨折后由于肌肉萎缩失能和原有导致摔跤的高危因素并没有解除，因此更加容易摔跤。此外，既往有脆性骨折的患者常常合并骨质疏松症，髋部骨折后平衡能力减退，也是对侧髋部再发骨折的病理因素。本研究也证实了既往有脆性骨折病史的患者是老年髋部骨折术后对侧髋部再骨折的最强预测因素。

髋部骨折后如何预防再次骨折是目前治疗的难点，既往骨科医师往往只关注手术治疗，而忽视抗骨质疏松治疗，导致再骨折发生率居高不下。但近年来，随着老年骨科的兴起以及其它科室的参与，髋部骨折后抗骨质疏松治疗已经越来越得到关注。目前的观点是在髋部骨折围术期就开始抗骨质疏松治疗，在补充钙和维生素 D 的同时，及早使用包括双磷酸盐、降钙素、狄诺塞麦等药物在内的抗骨质疏松治疗，具体根据患者自身情况及当地条件决定[8-9]。同时，在全身状态允许的情况下，尽早开始康复锻炼，快速康复，尽早进行负重锻炼，如有条件，可由多个学科组成的小组指导锻炼，可以达到防摔倒及防骨折的目的[24]。

本研究中平均入院到手术等待时间为 ( 4.00±2.16 ) 天，显著高于国外同期研究，尽管大多学者认为早期手术可以减少卧床时间，减轻疼痛，提高术后生存率，但近年来，不断有学者提出不同看法，认为目前大多研究来自于回顾性研究，早期手术患者身体状态好，而晚期手术患者基础状态差，因此认为手术时机不会影响术后存活率。

作为回顾性研究，本研究也存在如下的不足：( 1 ) 单中心的回顾性研究：由于老年髋部骨折可能有地域人口的选择偏倚；( 2 ) 样本量较少：尽管本研究回顾尽可能长的老年髋部骨折数据库资料，但由于入选随访 3 年以上的病例资料，作为一个多元统计分析病例数仍然相对较少；( 3 ) 本研究受试验设计所限，没有对抗骨质疏松治疗情况进行分析。

总之，老年髋部骨折患者致残、致死率高，多种因素导致了髋部骨折后容易并发对侧髋部再骨折，再骨折的高危独立风险因素包括高龄、男性、高血压病、痴呆、既往脆性骨折史，合理应用各种手段调控高危因素，降低对侧再骨折发生率，是未来研究的重点。