双绕行及区域协调模式对胸痛中心STEMI 患者PCI 术的效果分析

刘洪斌

（广州市第一人民医院，广东 广州 511457）

0 引言

胸痛是临床上常见的急重症表现之一，包括主动脉夹层、急性肺梗死及急性心肌梗死等情况，危害性高，院外及院内均可能会发生[1]。其中最常见的病因主要为ST 段抬高急性心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI），具有致死性，是急性胸痛病因第一位。据目前统计，我国心血管疾病患病率仍处于持续上升中，且死亡率居首位，其中农村的心血管疾病死亡率明显高于城市，表明在基层中针对急性心肌梗死的救治效率亟需提高[2]。到2030 年，我国心肌梗死患者预计将增至2260 万人，给患者家庭以及社会造成巨大负担，而胸痛相关致死性心血管疾病救治不单单需要技术和经济保障，更需要效率[3]。临床诊疗中对ST 段抬高急性心肌梗死患者发病早期进行包括溶栓和经皮冠状动脉介入（Percutaneous coronary intervention，PCI）术的再灌注治疗有利于减少死亡率和明显改善患者预后，其中PCI 是目前最为首选的方式[4]，但是现实救治中往往会因为各种原因耽误治疗时机，而胸痛中心的建立有利于缩短再灌注时间，提高急性心肌梗死救治率。

早期的胸痛中心主要是降低急性心肌梗死发病率和死亡率，而目前胸痛中心的概念已融合院前急救系统、不同级别医院之间和医院内部多学科之间不同区域协同救治体系[5-6]。我院广州市第一人民医院南沙医院调整胸痛中心模式，改变以往STEMI 患者需要经过门急诊及心内科才能进入介入室的流程，实行绕过门急诊及心内科的双绕行模式；并且区域胸痛网络的基础上，加强与南沙区120 中心合作，实行区域协调网络模式；大大提高急性心肌梗死的救治效率，减少疾病死亡率。本研究以上述双模式实行为时间点，对比胸痛中心行PCI 术的STEMI 患者前后不同模式的诊治效率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2018 年3 月至2020 年12 月所有经过我院胸痛中心诊治为ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）患者并且经过绿色通道PCI 术的175 例患者作为本次研究对象。2018 年3 月至2019 年9 月未实行双绕行及区域协调网络模式之前经过我院胸痛中心确诊的患者为对照组，2019 年9 月至2020 年12 月在实行双模式后经过我院胸痛中心确诊的患者为实验组。所有患者均符合STEMI 的诊断标准[2]并行PCI 术。总体人数175例，其中男146例，平均（54.44±12.62）岁，女29 例，平均（63.76±11.572）岁。对照组总人数79 例，平均（56.53±12.753）岁，男71 例，平均（55.24±12.496）岁，女8 例，平均（68.00±9.134）岁；实验组总人数96 人，平均（55.53±13.064）：其中男75 例，平均（53.68±12.773）岁，女21 例，平均（62.14±12.179）岁。两组患者一般资料，年龄经过统计差异无统计学意义，性别统计具有统计学差异(P=0.611 及P=0.038，见表1)。所有患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

纳入标准：①所有入组患者均已确诊为STEMI；②具有心电图检查；③同时伴随胸痛、脸色苍白、大汗淋漓等临床症状和体征。排除标准：①合并恶性肿瘤、先天性心脏功能疾病、其他手术禁忌证等患者；②对对比剂过敏患者；③经过其他溶栓治疗血管再通或者未行再灌注治疗患者。

1.2 方法

对照组：胸痛患者就诊我院急诊后由急诊科医师接诊，初步完成心电图、肌钙蛋白等检验检查，分析结果后对怀疑心梗患者联系心内科病房医生或经急诊科，根据上述结果确诊后启动绿色通道，联系介入导管手术室进行急诊PCI 术。

实验组：经急救车或转院的院内外胸痛患者，院前完成心电图和肌钙蛋白，确诊急性心肌梗死后，可经过双绕行（绕过门急诊、心内科）或经区域协调网络模式（区域胸痛网络医院+南沙区120 中心合作），直接电话或微信工作群联系我院胸痛救治团队沟通是否直接到达医院导管室进行急诊PCI 术。

所有确诊患者均由我院经验水平相当的介入医师完成PCI 手术。

1.3 观察指标

通过胸痛中心收集数据后，观察和分析两组患者从发生胸痛到首次医疗接触（symptom to first medical contact,S-to-FMC）时间、胸痛到球囊扩张（symptom to balloon,S-to-B）时间、首次医疗接触至完成首份心电图（first medical contact to electrocardiogram,FMC-to-ECG）时间、首次医疗接触到球囊扩张（first medical contact to balloon,FMC-to-B）时间、进入医院大门到球囊扩张（door to balloon,D-to-B）时间等关键指标，评估双绕行及区域协调网络模式对行PCI 术STEMI患者的改善效果。

1.4 统计学分析处理

使用SPSS 25.0 统计学软件进行分析，连续变量和数据以（means±SD）的形式展示，并且都进行方差齐性检验。所有的计数资料主要采用Pearson卡方进行统计检验组间的差异；而定量统计结果组间的差异主要采用两独立样本t检验统计分析比较采用两样本独立t检验；一般认为当P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

实验组和对照组患者救治时间指标如下表，其中，经过双绕行及区域协调网络模式的调整后，实验组患 者S-to-FMC、S-to-B、FMC-to-ECG、FMCto-B、D-to-B 时间均低于对照组对应时间。其中S-to-B 时间、FMC-to-B 时间、D-to-B 时间均具有统计学差异（P<0.05），而S-to-FMC 和FMC-to-ECG时间则不具有统计学差异（P>0.05），详见表2。

表2 两组STEMI 患者进行PCI 术诊治时间对比

3 讨论

我国心血管疾病现患人数约3.3 亿人次，心血管病死亡率仍居众多疾病首位，其中农村和城市人群心血管病致死率分别占到死因45.91%和43.56%，以急性胸痛为主要表现的急性心肌梗死是其中重要死因，给家庭及社会带来巨大经济负担。我国早期针对该类疾病救治不足，表现为：急性胸痛规范诊疗流程的缺乏、急性胸痛医疗资源应用不合理，而患者、医疗转运、治疗等多个环节延误导致急性心肌梗死早期再灌注比例低及再灌注时间长是重要原因[2]。我国从20 世纪90 年代多家医院院内建立急性心肌梗死的绿色通道开始，到2010 年发布《胸痛中心建设中国专家共识》，2011 年我国第一个区域协同的胸痛中心在中国人民解放军广州军区总医院正式建立，再经过10 年的发展，我国不同城市的胸痛中心建设均取得阶段性成就，有效改善我国急性胸痛救治现状，减低家庭、社会和国家负担[7]。

我院2018 年年初建立胸痛中心前期，对于胸痛患者的快速诊疗需要经过门急诊、心内科住院病房，最后确诊后才能进行介入室手术，后续开通胸痛绿色通道后，诊疗效率有一定提升。总结经验的基础上，从2019 年9 月开始，我院开始改变以往STEMI 患者需要经过门急诊及心内科才能进入介入室的流程，实行绕过门急诊及心内科的双绕行模式；并且基于区域胸痛网络的基础上，加强与南沙区120中心合作，实行区域协调网络模式。实现了院内院外或区域协调网络医院的胸痛患者确诊STEMI 后，可直接联系我院胸痛救治团队远程会诊，确诊后直接到达导管室进行介入手术。该措施的实行，大大提高急性心肌梗死的救治效率，减少疾病死亡率。

我院措施改进后，STEMI 患者进行PCI 术诊治时间均比改进前有好转。其中S-to-FMC 和FMC-to-ECG时间虽然不存在统计学差异，但是均较措施改进前有不少的进步。S-to-FMC（胸痛到首次医疗接触）时间的缩短使得部分胸痛患者能到及时接触医疗诊治从而判断是否存在STEMI 和进行后续PCI 术，数据也体现我院通过区域协调网络模式有一定成果。《中国胸痛中心质控报告（2020）》表明，理想的S-to-FMC 时间最好控制在30min 内，而2020 年我国通过认证标准版胸痛中心单位的S-to-FMC 时间为312.7min；虽然受到新冠疫情影响患者就诊行为，但是我院该S-to-FMC 在改进后达到142.67min，对比国内平均水平时间已经明显缩短。该部分时间的提升，主要取决出院外胸痛就诊流程的改善。为此，我院针对该部分作出措施如：①胸痛中心的建设提供了院前及院内救治的衔接点；②院前心电图及胸痛症状资料通过互联网远程传输识别；③门急诊及心内科的双绕行；④我院与区内多家医院签订转诊区域胸痛网络救治协议；⑤我院与南沙区120 中心合作加强胸痛患者转诊；⑥医院加强对心血管知识宣传、提高群众对胸痛和心梗认识和重视等。尽管做出了上述措施，但是距离最佳S-to-FMC 时间的30min，仍有不远的距离。该部分空间的提升仍然需要继续通过提高群众对胸痛诊治重视、政府部门支持和推动、媒体宣传配合、医疗资源的分配调整及急性胸痛协同救治体系的覆盖和深化等方面努力缩短S-to-FMC，为下一步提升STEMI 患者诊治效率提供更多时间和空间。

经过调整后的FMC-to-ECG（首次医疗接触至完成首份心电图）平均时间约为4.46min，时间的缩短体现院内及院前对胸痛患者救治流程的完善和重视，也得益于院前急救系统及院内绿色通道的无缝衔接。

另一方面，更为体现针对STEMI 患者诊治效率的关键指标，包括S-to-B（胸痛到球囊扩张）、FMC-to-B（首次医疗接触到球囊扩张）及D-to-B（进入医院大门到球囊扩张）均明显低于措施实施前的时间，并且具有统计学差异。其中，S-to-B和FMC-to-B 时间与上述S-to-FMC 时间和FMC-to-ECG 时间存在部分重叠，进一步改善的空间也主要从院前胸痛就诊的各方面改善。而其中最为关键的D-to-B 时间，从改进前平均为107.85min 到改进后平均为63.04min，达到国内参考标准90min，而2020 年我国通过认证标准版胸痛中心单位的D-to-B时间为75min，较2019 年的71min 小幅度升高，推测主要受新冠COVID-19 疫情影响。而我院能控制在63.04min 内主要还是得益于院前及院内胸痛救治的流程调整，这也体现出双绕行模式和区域协调网络模式的优势。而不同于S-to-B 和FMC-to-B 时间，D-to-B 时间作为国内外公认衡量STEMI 救治水平关键指标[9-14]，更取决于胸痛中心院内诊疗流程的优化，并且更实质体现我院胸痛中心的管理水平和效率。除了上述提到院前胸痛诊治的改善工作之外，院内针对的具体措施如下：①持续并加强胸痛绿色通道优化，采取“急性胸痛患者优先”，无论急诊、门诊、转诊、住院或挂号时出现胸痛，均可以急诊科胸痛中心就诊，优先处理胸痛，先治疗，后付费；②设立“院内胸痛 120”，即非病房环境下住院患者和院内其他人员突发胸痛紧急救治途径，针对医技检查、排队候诊、院内公共区域等场所出现患者、家属、陪同和探视人员等胸痛抢救流程，同样遵循先救治，后收费的原则；③设立专门院内心内科胸痛专用号码和急诊PCI 专线；④加强对我院胸痛中心的宣传，完善院内胸痛中心标识及指引等；⑤全院所有职工及医护人员进行培训，明确知晓胸痛中心相关处理流程及知识；⑥导管室负责人制度，心血管医师参与排班及备班；⑦医务科牵头，定期召开胸痛中心改进会，协调心血管医师、急诊医师、导管室、辅助科室人员，定期发布胸痛中心改进通知；⑧优化抽血及心电图急抽急送流程，专人处理，缩短时间。

总的来说，我院胸痛中心针对STEMI 患者就诊效率已有不少进步，能尽量保证对胸痛和急性STEMI 患者进行短时间内的及时救治；降低了病死率、缩短住院时间、节省住院费用，大大保障患者生命健康及社会经济负担。新冠疫情期间，在尽可能降低医护人员和家属、患者感染新冠病毒基础上，也能持续改进，提升救治效率，表明我院实施的双绕行及区域协调网络模式对STEMI 患者还是有积极的作用。

针对上述改进措施后的表现，仍有不少提升的空间，我院核心时间D-to-B 虽然达到国内标准90min内，但后续重点还会继续提高患者到达介入导管室行PCI 术的效率及院内外针对胸痛患者确诊STEMI的效率。这其中的重点是如何进一步改善S-to-FMC时间，不论是国内平均水平还是我院统计，目前S-to-FMC 时间距离国内外建议最佳30min 内还有很大距离，如何进一步提升不单单是医院胸痛中心的努力，更加需要多系统、多部门的努力。此外，后续改善的另一个重点体现在以下几个方面：各级政府机构、医疗行政主管部门的合作和推进；扩大区域胸痛中心建设数量及胸痛医疗网络横向纵向合作、分级诊疗；完善院内外胸痛患者全程管理，尽可能高效高效率的一体化诊治；利用信息化、互联网等技术建设提升诊治效率；多渠道广泛开展胸痛及心血管疾病的科普教育、提升群众健康素养及疾病知晓率，提高群众急救意识及能力。