慢性阻塞性肺疾病合并糖尿病患者院内感染的病原学特点

王丛欢

（浙江省杭州市第三人民医院感染性疾病科 浙江 杭州 310000）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的呼吸系统疾病。据统计，我国COPD患者约有1亿人次，患病率高达8%[1]。该病具有发病率高、住院时间长及治疗难度大等特点，严重影响患者生活质量[2]，预计至2030年将成为全球第三大死亡原因[3]。我国是世界第一糖尿病大国，据世界卫生组织预测，至2040年全球将有超过6亿人患有糖尿病[4]。COPD和糖尿病虽表现形式不同，但在病理生理上存在一定联系，约10%的COPD患者可同时合并糖尿病[5]。此外，最近一项研究表明，2型糖尿病可加速COPD的进展，增加疾病相关的感染率及病死率[6]。因而，进一步探讨COPD合并糖尿病患者院内感染的病原学特点，对该类患者提供治疗依据具有重要意义。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2021年1月于我院住院的80例COPD合并糖尿病患者的临床资料进行回顾性分析，将其作为观察组，男53例，女27例；年龄58～80岁，平均年龄（68.00±2.22）岁；病程平均（15.17±1.15）年，住院时间7～14 d，平均住院时间（10.58±0.76）d。另选择同期住院的COPD继发院内感染未伴有糖尿病患者100例作为对照组。其中男66例，女34例；年龄58～80岁，平均年龄（74.00±1.87）岁；病程平均（12.06±0.91）年，住院时间7～14 d,平均住院时间（10.42±0.65）d。纳入标准：诊断标准均符合《COPD诊治指南》[7-8]；糖尿病诊断标准均依据世界卫生组织（WHO）糖尿病专家公布的标准，即空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2 h血糖（2 h PBG）≥11.1 mmol/L[9]。医院感染的发生参照《医院感染诊断标准（试行）》进行诊断[10]。排除标准：（1）入院前合并急、慢性感染；（2）合并肺、肾、肝功能严重异常；（3）患有精神类疾病。

1.2 方法

收集观察组及对照组血液、痰液进行病原菌分离培养，使用机器为BD公司Phoenix 100全自动细菌鉴定和药敏仪。

1.3 观察指标

观察两组患者发生院内感染的情况，并进行病程、糖化血红蛋白水平、合并症等相关因素统计分析。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用频数和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者发生院内感染及病原菌分布情况

观察组中发生院内感染26例，感染率为32.50%，对照组中发生院内感染15例，感染率为15.00%。两组差异显著（P＜0.05）。观察组中感染病原菌主要以革兰阴性菌为主，检出率最高的是铜绿假单胞菌，占比29.63%，其次为肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌，分布占比14.81%、11.11%；金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌为主要感染的革兰阳性菌。真菌占5.56%，见表1。

表1 观察组中院内感染病原菌的分布情况

2.2 两组患者COPD病程长短、糖化血红蛋白水平、合并症比较

观察组患者糖化血红蛋白水平高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组患者在患病时间比较中差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者病程、糖化血红蛋白水平及合并症情况比较（例）

2.3 医院感染病原菌对抗菌药物耐药情况

在主要革兰阳性菌中，对金黄色葡萄球菌耐药率达90%及以上的抗菌药物主要有青霉素、红霉素；耐药率在10%以下的有利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁，见表3。在主要革兰阴性菌中，阿莫西林、氨苄西林对铜绿假单胞菌耐药率达75%以上；耐药率在20%以下的有哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南、亚胺培南。对肺炎克雷伯杆菌耐药率达75%及以上抗菌药物有阿莫西林、氨苄西林、头孢西丁钠，耐药率在20%以下的有亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦。对大肠埃希菌耐药率达75%及以上抗菌药物有头孢他啶、氨苄西林，耐药率在10%以下的有亚胺培南、美罗培南，见表4。

表3 主要革兰阳性菌对9种抗菌药物的耐药情况

表4 主要革兰阴性菌对12种抗菌药物的耐药情况

3.讨论

COPD在老年人群中较为普遍，老年患者免疫功能低下、病情变化隐匿且急骤，合并糖尿病患者血糖控制不佳，发生院内感染率明显升高[11]。相关报道显示，高血糖状态下患者的气道功能可发生病理性改变，如黏液分泌增多及纤毛功能损伤等，致使呼吸道清除能力下降，为病原体提供了潜在繁殖环境[12]。同时，高血糖时，机体的免疫功能会明显下降，免疫球蛋白及抗体水平下降，多形核白细胞、单核细胞及巨噬细胞等免疫细胞的杀菌能力均一定程度下降[13]。此外，长期高血糖状态会对全身微血管产生较大影响，使得全身组织长期处于缺氧状态，进而使肺表面活性物质下降，增加感染风险[3]。本文结果表明，COPD合并糖尿病患者发生医院感染率为32.50%，较未合并糖尿病者高，且糖化血红蛋白水平越高，发生院内感染风险越大。因而，对COPD合并糖尿病患者院内感染病原菌进行分析具有重要意义。

进一步分析表明，COPD合并糖尿病患者院内感染的病原菌以革兰阴性菌为主（62.96%）；其中，检出率最高的是铜绿假单胞菌占29.63%，其次为肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌，分别占比14.81%、11.11%；革兰阳性菌占31.48%。其中革兰阴性菌对头孢类抗生素的耐药率相对较高；革兰阳性菌对青霉素的耐药率较高，且发生多重耐药比例也在逐年上升。铜绿假单胞菌是院内感染最为常见的条件致病菌，引起肺炎病死率高达40%[14]。有研究表明，铜绿假单胞菌可分泌外膜囊泡致宿主体内，进一步通过沉默TOLL样受体4（TLR4）以及NF-kB途径诱导巨噬细胞分泌IL-8，促进宿主炎症反应，发挥致病作用[15]。该菌具有易定植、易变异和多耐药等特点[16]，广泛分布于自然界、机体皮肤、呼吸道及肠道；其中，呼吸道为最常见的定植和感染部位，尤其是在患有慢性结构性肺病，如囊性纤维化患者及各种慢性创伤所致肺部慢性感染患者[17]。近年来，多重耐药及泛耐药铜绿假单胞菌感染日益增多，每年约有4万死亡病例皆源于耐药菌感染[18]，严重威胁患者生命健康。细菌外膜通透性降低、外排泵MexAB-OprM高表达、抗生素灭活酶碳青霉烯酶的产生及细菌生物膜的形成在耐药形成过程中共同发挥重要作用[19]。因而，西班牙化疗协会近年发布指南建议针对铜绿假单胞菌引起的急性侵入性感染和免疫缺陷患者发生的感染考虑使用环丙沙星或阿米卡星联合一种β-内酰胺类治疗[20]。

COPD合并糖尿病患者发生院内感染不仅延长了住院时间，同时增加治疗难度。因而，临床医师应严格按照药敏结果选择合理有效的抗菌药物，严密监测该类患者血糖波动情况，尽可能控制在理想水平，同时需要密切监测重点科室、易感人群，避免交叉感染，及时采取有效的防治措施，降低该类患者院内耐药菌的感染率。