肾性血尿的中医辨治思路

徐月 张守琳

【中图分类号】R249 【文献标识码】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.14.283

肾性血尿是各种肾炎常见的临床表现之一，是指血尿来源于肾小球，由于肾小球基底膜受损而导致尿红细胞排出失常，检查以血尿定位中见70%及以上异型红细胞为主的疾病。近年来的回顾性研究表明，部分单纯血尿会进展为肾脏的不良事件，比如蛋白尿、高血压、甚至发展为肾功能不全[1]，因此对于肾性血尿的早期发现、干预尤为重要。近年来有关文献记载了各中医家通过辨证论治指导临床用药治疗肾性血尿，证实了中医药对改善肾性血尿，延缓病情进一步进展有着明显优势。现将中医药治疗肾性血尿的经验综述如下。

1 中医对肾性血尿的病因病机认识

中医学对血尿的认识由来已久，理论研究可追溯至《黄帝内经·素问·气厥》：“胞移热于膀胱，则癃，溺血”。《诸病源候论》讲“风邪入少阴，则尿血”。《医学衷中参西录·理血论》指出：“中气虚弱，不能摄血，又秉命门相火衰弱，乏吸摄之力，以致肾脏不能封固，血随小便而出也。”

宋立群[2]教授认为肾性血尿的病机主要为"热、湿、虚、淤"四个方面，其中热多与湿相合。司福全[3]认为肾性血尿病机总属本虚标实，标实多责之于热，本虚多为脾虚和肾虚。孙香娟[4]等人提出了五脏六腑皆可以引发尿血的产生，指出尿血的病位，主要在膀胱，但与心、肾、脾、肺、肝、小肠和三焦有密切关系。孙劲秋[5]认为情志因素可直接致肾性血尿的诱发并加重病情发展，但此因素并不独立存在。肾性血尿者的情志证型主要表现为心肝火盛型，此型多见于湿热壅结、气机郁滞两型。魏连波教授认为血尿的发生与风邪密切相关，多数患者有明显外感; 同时也与湿邪密切相关，在隐匿性肾炎中，湿热贯穿整个肾炎始终[6]。彭世桥[7]认为肾络通畅是肾脏正常发挥其生理功能的必要条件，肾络失养或受损，血渗脉外而发为血尿。马晓鹏等[8]认识到伏邪在肾性血尿的发病中有重要作用，认为伏邪不同于外感六淫，独立于七情、饮食和居处，是经过机体正邪交争之后转化而成的另一种内伤邪气。杜雨茂[9]认为肾病之变， 可分属六经，累及五脏六腑， 决非肾之一端，各种肾脏疾病多按六经传变。

肾性血尿的病因病机较复杂，与风邪、湿热、肾虚、血瘀等诸多因素相关，涉及肾、肺、脾、肝等多脏，虚实夹杂，病位主要涉及肾与膀胱，与病程长短、机体禀赋、有无合并病以及有无兼症等均有关。

2 肾性血尿的中医药治疗

各中医家对肾性血尿的辨治各具思路和特点，隋淑梅教授从五脏论治血尿，提出五脏病变皆可尿血，非独由“肾”的思想，并按以下证型辨治：心火亢盛以导赤散加减;肝郁化火以丹栀逍遥散加减;脾不统血以补中益气汤加减;风热犯肺，移伤肾络以银翘散和甘草桔梗汤加减;肾气不固以无比山药丸加减;肾阴虚火旺以知柏地黄汤加减[10]。曹式丽[11]从三焦论治肾性血尿，对上焦湿热者常用藿香、豆豉、竹叶、杏仁、桔梗等以宣肺解表，清利湿热;对中焦湿热者多用黄连、半夏、陈皮、枳壳、厚朴、茵陈等以行气燥湿;对下焦湿热者多用茯苓、玉米须、六一散等淡渗利湿。郭建彪[7]从络论治肾性血尿认为僵蚕、蝉蜕、全蝎、地龙、水蛭、土鳖虫等虫类药物为血肉有情之品，有动跃攻冲之性，可搜风通络，除络中沉疾祛除络中伏邪，从而克敌制胜。赵纪生教授把青风藤、肿节风、徐长卿、羌活、威灵仙等祛风除湿中草药应用到肾性血尿治疗中，认为风湿之邪始终存在于肾性血尿发生发展中[12]。张守琳[13]教授认为“治火，治气，治瘀”为肾性血尿的治疗原则。急性肾炎或慢性肾炎急性发作等多因实火，选方用药以小蓟饮子、八正散、二妙丸加减以清热凉血止血; 虚火见于肝肾不足，治疗上以知柏地黄丸或大补阴丸加减治疗。气虚者，分为脾气虚和肾气虚，治疗应该注意补益脾肾，同时酌情化瘀并养血。另外，阳虚也会引起血尿，应采用温阳止血方法治疗，采用温经药如艾草、炮姜炭等。蔡英奇[14]将肾性血尿分为早期、中期、后期三期论治。早期可用白茅根、六月雪、大蓟、小蓟、黄芩、茜草、丹皮、炒杜仲、山萸肉、紫草、藕节等加减意在清热凉血兼以止血。中期病机以“虚”为主，药用女贞子、旱莲草、山萸肉、白茅根、小蓟、黄芪、沙苑子、芡实、枸杞、丹参、侧柏叶、杜仲炭、续断等加减补肾兼清热。后期病机以“瘀”为主，药用丹参、赤芍、三七粉、土元、续断、川牛膝、杜仲炭、黄芪、生甘草、白芍、冬虫夏草等加减以活血兼补虚。

综上所述，从五脏六腑功能整体分析，明确病位、切中病机，并在疾病的不同阶段辨证施治、灵活用药为治疗肾性血尿的根本之法。

3 总结

肾性血尿起病隐匿，病程长，易反复，故疾病的早期发现和系统治疗颇为重要，中医药对肾性血尿治疗与预防较之西医有不可替代的优势，但是因其缺乏有力的循证医学证据及大规模的临床试验研究，因此在临床重视应用中医药辨证论治的同时，应与时俱进，积极开展前瞻性及临床实用性研究，发掘出有关肾性血尿治法方药的稳定性和可重复性，从而为今后的临床工作和理论研究提供认识和帮助。

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*通讯作者：张守琳，长春中医药大学。