认知行为干预对造口病人造口接受度与生活质量的影响研究

张文秀,程亚艳,宋晓红

病人常因疾病或意外等因素身体需要进行各种类型造口，造口虽一定程度延长了此类病人的生存时间，但也存在诸多问题：如排便习惯改变、自我形象紊乱、性生活不和谐、不能正常上班工作和融入社会等[1]，导致病人不能接受造口[2],甚至出现排斥感、自卑、病耻感，严重影响了病人后续的康复治疗，对生活质量构成了严重的威胁。造口接受度是指病人能够接纳并积极应对造口的程度[3]，研究报道造口接受度低者影响病人的自护能力，进而出现造口并发症多、生活质量下降等问题,给病人后期生活带来一系列的生理、心理、社会问题[4]。认知行为干预是一种短期心理疗法，指通过干预改变病人思维、信念和方法来改变其对自身疾病的不良认知，达到消除不良情绪和行为[5-6]，最终改善病人的生活质量。国内文献报道[7-9]指出认知行为干预已在喉癌病人、创伤病人、慢病病人等人群中应用，效果较为肯定，但有关认知行为干预对造口病人接受度及生活质量影响的研究却鲜见报道。我院伤口造口研究小组通过文献循证、专家咨询、小组会议研讨等方法制定认知行为干预方案，于2018年5月至2019年7月对符合纳入标准的门诊肠造口病人实施认知行为干预，病人在造口接受度、造口并发症和生活质量方面均取得了较为理想的效果。现作报道。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年5月至2019年7月我院伤口造口门诊就诊的肠造口病人作为研究对象。纳入标准:(1)年龄≥18周岁；(2)永久性造口，造口手术时间≤3个月；(3)所有入组病人均自愿参加，签署知情同意书。排除标准：(1)病情危重癌症转移者；(2)精神异常不合作病人；(3)认知障碍和语言沟通障碍；(4)中途退出者。2组病人按照随机数字表法分为观察组和对照组,各20例，该研究已通过医院伦理委员会审查批准。2组病人性别、年龄、文化程度、家庭月收入、造口类型、参加讲座等基线资料情况差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1),均具有可比性。

表1 2组病人一般资料比较(n)

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施造口常规护理方法。具体内容如下：初诊时专科护士给予评估，了解病人造口整体情况及存在的问题。针对存在问题给予梳理，发放健康宣教资料，进行相关知识的健康教育，指导造口病人的日常护理(如吃、住、行)、造口袋更换，识别与预防造口及其周围并发症等。鼓励病人建立积极健康的生活习惯，保持愉悦乐观心态。后期进行电话或微信随访、居家护理等。

1.2.2 观察组 在造口常规护理方法基础上，伤口造口专科护士采用“一对一”形式的认知行为干预方法。具体内容如下。

1.2.2.1 成立认知行为干预小组 (1)小组人员共计8人，伤口造口专业副主任护师1人，伤口造口门诊护士长1人，伤口造口专科主管护师3人，胃肠外科主治医师1人，心理治疗师1人，护理硕士研究生1人。(2)分工：组长负责方案设计、工作落实与协调、人员培训考核、分析改进出现的问题；伤口造口门诊护士长负责督查落实情况，负责调查表发放和宣教等；伤口造口专科护士负责对病人造口护理、一对一认知行为干预和电话、微信随访、家居护理等；胃肠外科主治医师负责造口疑难问题的答疑解惑；心理治疗师协助制定认知行为干预计划，指导专科护士落实和病人认知行为矫正等；护理研究生参与科研数据的收集、整理和归纳。(3)认知行为相关知识和技能培训：采取理论与实践操作相结合形式进行，培训内容包括认知行为相关的概念、认知矫正技术、心理教育技术、放松训练、注意力转移法等。培训后统一进行考核，考核合格者方可实施干预。

1.2.2.2 制定落实认知行为干预方案 小组成员根据病人病情特点制定干预方案，具体内容见表2。干预措施落实由干预小组成员负责完成，干预频次5次，最后进行总结测评，时间约7周，从首诊开始，前5次每周1次，每次30～50 min，干预后2周给予评估总结；干预地点选择我院伤口造口门诊宣教室；干预形式采用“一对一”面对面形式。

表2 造口病人认知行为干预方案

考虑病人就诊实际情况，每例病人给予5次“一对一”面对面指导即算本次干预完成，不严格限制就诊时间。

1.3 研究工具

1.3.1 一般资料调查表 采用研究小组自制的病人一般资料调查表，对2组病人干预前进行问卷调查，主要调查变量包括病人的年龄、性别、文化程度、家庭人均收入、造口类型、参加讲座等方面情况。

1.3.2 造口病人接受度 采用熊欢[10]改良的造口病人接受度量表，对2组病人干预前和干预后2周给予问卷调查。该量表共4个维度32个条目，采用Likert 4级评分法，从“很不同意”到“很同意”分别为1～4分，总分32～128分，32～64分为低度水平，65～96分为中度水平，97～128分高度水平。该量表内容效度指数(CVI)为0.965，Cronbach′s α系数为0.948，各维度Cronbach′s α系数为0.670～0.853，信效度较好。

1.3.3 造口病人生活质量评分 采用皋文君[11]汉化的造口生活质量量表，对2组病人干预前和干预后3个月进行问卷调查。该量表4个维度32个条目，采用10分值评分，总分0～320分，得分越高生活质量越好。该量表I-CVI均大于0.7，Cronbach′s α系数为0.931，各维度Cronbach′s α系数为0.708～0.898,信效度良好。

1.3.4 造口并发症发生情况 2组病人干预结束后3个月复查造口情况。造口及周围并发症发生情况包括并发症类型和发生率，发生类型参照丁炎明[4]主编造口护理学标准由小组2名成员同时判定并记录。2组病人并发症发生率分别计算，并发症发生率=同期内所发生造口并发症的例数/观察期内研究对象例数×100%。

1.4 统计学方法 采用χ2检验和t检验。

2 结果

2.1 2组病人干预前后造口接受度及生活质量评分的比较 干预前2组造口接受度和生活质量评分差异均无统计学意义(P>0.05)，干预后观察组造口接受度得分和生活质量得分均高于对照组(P<0.01和P<0.05)(见表3)。

表3 2组病人干预前后造口接受度与生活质量评分的比较

2.2 2组病人干预结束后3个月造口及其周围并发症类型情况比较 对照组造口并发症发生率为35.00%(7/20)，观察组造口并发症发生率为5.00%(1/20)，2组差异具有统计学意义(P<0.05)(见表4)。

表4 2组病人干预结束后3个月造口及周围并发症发生情况比较[n；百分率(%)]

3 讨论

3.1 认知行为干预能够提升病人对造口的接受度 肠造口虽然提高了病人的生存率，但也带来很多负面影响，如何帮助病人接受和适应造口，尽快回归社会正常工作与生活是一项急需解决的问题。本研究结果显示病人接受认知行为方案干预后，造口接受度得分显著提高至中等水平状态，但略低于熊欢等[10，12]研究结果,这与当地病人文化水平、经济收入低下有关。其中，造口接受度四个维度得分最高是转变维度，其次是包容维度、扩大维度，从属维度得分最低，这与林御贤等[13]研究结果一致，说明病人比较认可自身价值，目前面临最大挑战是自我形象紊乱，病人心理上存在悲观抑郁、自我孤立、回避等消极认知情绪，这些消极认知情绪调节方式与病人造口接受度与呈负相关[10]，影响病人身心健康和术后病人的生活质量[14]。认知行为干预方案是通过系统方法尽早干预和修正病人不正确的思维或理念，改变病人不良认知，建立正性认知情绪，帮助病人调整认知结构、转变思维模式，促进病人健康行为形成，病人从内心接受、容纳、爱护造口，掌握各种造口护理技术，提升造口自理程度，从而提高对造口接受度。

3.2 认知行为干预可提升造口病人的生活质量 肠造口病人因排便方式改变，其生理、心理和社会关系面临很大压力，生活质量偏低[15]，如何有效提升肠造口病人生活质量也是衡量临床治疗效果的重要指标之一。本研究结果显示认知行为方案干预的病人生活质量得分高于对照组，该结果比杜荣欣等[16]研究结果高，但低于杜娴等[17]研究结果，处于中等偏低水平。分析认为与研究对象造口时间长短不一有关，时间越长生活质量得分相对越高。其中，生活质量四个维度中精神健康因素得分最低，心理健康通过干预后得分最高，说明病人在前期由于手术创伤、造口护理能力低下，心理压力大，精神高度紧张，存在的问题最多，生活质量普遍较差。我院研究小组对造口病人首次门诊就诊时精准识别存在的问题，给予“一对一”心理和专科技术上的系统化干预，病人对疾病采取积极应对方式，随着造口自护能力的提升，从心理、生理和社会等多方面提高生活质量，帮助病人早日回归社会。

3.3 认知行为干预能够降低病人造口及其周围并发症发生率 造口并发症发生极为普遍，本研究结果显示观察组造口及其周围并发症发生率为5.00%，低于对照组发生率35.00%，略高于许晶晶等[16]调查结果。与调查人数少有一定的关系，主要原因如下：导致虽然2组病人均在门诊接受造口的常规护理，但受心理等因素干扰，病人对造口的接受程度不一样，对待造口护理态度不同，尤其在面对造口远期并发症时，对照组病人不主动参与干预，如造口狭窄的病人未定期进行扩肛治疗引起。观察组病人接受认知行为干预方案改变了不良认知，建立正确观念，对造口接受程度越来越高，遇到问题能正确面对并积极主动参与，其自护能力也在不断提升，造口及其周围并发症发生率显著下降，病人生活质量得到有效提高。

本研究运用认知行为干预方法从心理和技术两方面给病人实施干预，能够纠正造口病人不良认知，帮助其建立积极应对方式，促进病人健康行为形成，提升病人对造口接受度，降低并发症发生，提高病人生活质量。因造口病人生活质量、造口并发症受文化程度、家庭经济收入、造口护理知识掌握等因素的影响，本文未进一步统计分析其关联性。另本研究对象均为术后门诊的造口病人，研究对象数量偏少，下一步我们将扩大研究对象并将干预时间提前至造口围手术期，以便为临床工作人员护理造口病人提供参考依据。